點式剝脫法微創治療大隱靜脈曲張136例

057250河北曲周縣醫院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.094

大隱靜脈曲張是外科常見的下肢血管病變，流行病學統計發病率為15%～20%，女性略高于男性，其發病機制尚未完全清楚。主要臨床表現為下肢淺靜脈曲張、患肢酸脹、沉重、皮膚營養障礙性病變、脫屑等，重者潰瘍長期不愈，可致不同程度病殘。2003年6月～2010年6月采用點式剝脫法微創手術治療大隱靜脈曲張136例165條患肢取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者136例165條患肢，其中男65例76條患肢，女71例89條患肢，年齡26～75歲，平均51歲，病程1～30年，病人均有典型的大隱靜脈迂曲擴張表現，伴不同程度酸沉、腫脹。其中24例合并下肢小腿內側潰瘍、血栓性靜脈炎。均經無創（包括彩色超聲）檢查明確深靜脈通暢。

手術方法：術前常規檢查準備后進入手術室，患者站立用龍膽紫標計靜脈迂回擴張部位，并用碘酊固定；采用硬膜外麻醉。在腹股溝皺褶股動脈搏動處內側沿皮紋切開皮膚1～1.5cm。鈍性分離皮下組織，找到大隱靜脈主干，切開靜脈鞘，游離大隱靜脈，距隱股交界點的2～3cm處離斷，近心端向上順行分離，結扎各屬支，在距隱股匯合處0.5cm處結扎離斷。遠端繼續沿主干游離2～3cm，置入剝脫器，逆行向下插入，插到內踝上方，如果插入受阻可于內踝處做長約0.5cm縱行切口，切斷并結扎大隱靜脈，近端置入剝脫器沿主干順行插入，一般情況能順利到達腹股溝離斷處并引出。剝脫器一端系上已經剪好側孔的輸血管，向下抽剝，完整剝離靜脈主干，并順勢引入輸血管，于剝離腔內注入腎上腺素冰鹽水（500ml生理鹽水+腎上腺素1mg），并壓迫止血。小腿靜脈曲張標記處根據程度切3～5個0.5cm小切口，用點式抽剝法，抽剝出曲張靜脈。腹股溝處切口用3-0可吸收線皮下縫合，小腿處切口采用創可貼粘合。張力繃帶自足踝部向上加壓包扎直至腹股溝處切口下緣，手術結束。

結 果

單側手術時間45～65分鐘，術后6小時即可下床活動，術后24小時去除小腿以上彈力繃帶，住院2～3天，切口無需拆線，均Ⅰ期愈合。術后回訪，曲張靜脈均消失，切口無明顯瘢痕，酸沉感消失，潰瘍愈合。

討 論

優點：大隱靜脈曲張是血管外科最常見疾病，傳統的手術方式離位結扎+分段剝脫術創傷大，術中出血多，住院時間長，經濟費用高，切口瘢痕明顯，患者多不易接受，尤其是青年女性。近幾年較流行的腔內激光治療等方法能達到微創治療目的，但需要復雜昂貴的設備器械，費用高，基層醫院開展困難。點式抽剝微創治療法，手術創傷小，住院時間短，經濟費用低，術后不留瘢痕，不需要昂貴設備，一般手術室均可進行，值得臨床推廣，尤其在基層醫院開展。

手術中應注意的問題：術前應詳細了解病史，仔細檢查患者，對有下肢腫脹史者應該注意深靜脈功能是否完好，再確定手術方式。術前應把靜脈曲張處仔細標記，術中不易遺漏；曲張靜脈盡量抽剝干凈，這樣術后滲血就會減少。經卵圓窩處逆行插入剝脫器，行進方向與屬支靜脈匯入方向相反，有時于關節上、下位置受阻，術中可從踝部小切口向上順行插入剝脫器，一般均可達腹股溝位置，有利于主干完整剝脫。術后應予彈力繃帶加壓包扎，繃帶松緊應適宜，術后24小時松開小腿以上彈力繃帶，并囑患者盡早下床活動，預防深靜脈血栓形成。

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切除達到有效減壓。本組病例所采用的小切口椎板間開窗手術，僅小部分脊柱后方韌帶及椎板被破壞，在極大限度上保留了后柱結構，從而保持了脊柱的穩定性。且手術切口較小，術中出血少，極大程度上減少了硬膜外及神經根周圍血腫形成，術后功能恢復也較快。術后神經受壓癥狀全部消除，近、遠期都達到滿意效果。僅8例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），無脊柱滑脫、后凸畸形及馬尾神經壓迫等后遺癥。但采用小切口開窗術式也存在不足之處，由于切口小、視野窄，故要求手術者及助手操作熟練度要求高。

筆者認為，為保證小切口椎板間開窗術的療效，術前應常規MRI定位主要髓核突出間隙，術中C型臂X線機再次定位確認。術中需完整去除突出髓核，并仔細探查椎管，防止遺漏細小髓核碎屑，以減少炎性物質對神經根的刺激。同時需注意保護神經根和硬膜囊，勿損傷神經根和硬膜外靜脈叢，術畢需仔細止血后方可關閉傷口。而術后應積極鼓勵患者行直腿抬高等康復性功能鍛煉，減少術后硬膜囊外瘢痕粘連的機會，有助于加速功能恢復及術后疼痛控制。

根據本對照研究的術后評分情況發現，部分患者仍有術后持續的腰背部疼痛不適與下肢疼痛麻木的癥狀。回顧分析這部分患者術前的臨床資料，發現影響手術療效的主要有以下3個因素：①術前癥狀持續時間越長的膨出型或突出型患者；②腰痛較腿痛更明顯的患者；③神經根受壓更嚴重的患者術后緩解率常相對欠佳。在嚴格掌握手術適應證的情況下，小切口椎板間開窗手術治療腰椎間盤突出癥符合微創手術原則，安全性較高，術后療效肯定，對脊柱穩定性破壞小，并發癥少，術后恢復快，是一種值得推廣的手術方式。

參考文獻

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