急性主動(dòng)脈夾層40例臨床分析

457000河南濮陽市人民醫(yī)院

摘 要 目的：探討急性主動(dòng)脈夾層（AD）的臨床特征、診治方法，提高對急性主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識。方法：對2000年3月～2010年8月收治的急性主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：急性主動(dòng)脈夾層患者臨床癥狀不典型。容易誤診疾病依次為冠心病22例（55%）、急腹癥8例（20%）、心臟瓣膜病4例（10%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變3例（7.5%）、尿路結(jié)石3例（7.5%）。結(jié)論：急性主動(dòng)脈夾層誤診率高，誤診的疾病種類繁多。增強(qiáng)CT或MRI檢查可確診，早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 急性主動(dòng)脈夾層 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.045

主動(dòng)脈夾層（AD）系指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的血腫【sup】［1］【/sup】。臨床上患病率較低，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）2006年報(bào)道本病年發(fā)病率為25～30/100萬【sup】［2］【/sup】，但發(fā)病兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率極高。本文對我院2000年3月～2010年8月40例住院并確診為急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：收集我院2000年3月～2010年8月確診為急性主動(dòng)脈夾層的住院患者40例，其中男27例，女13例；年齡38～72歲，平均56.2±7.4歲。

基礎(chǔ)病因：40例急性主動(dòng)脈夾層患者中，其中有高血壓病28例（70%），糖尿病5例（12.5%），高血壓病合并糖尿病4例（10%），馬方綜合征（Marfan’s syndrome，MFS）2例（5%），先心病1例（2.5%）），無明確病因4例（10%）。

臨床表現(xiàn)：33例（82.5%）有突發(fā)劇烈疼痛（胸、肩胛、背、腰、腹痛、下肢），9例（22.5%）有休克表現(xiàn)（面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促等表現(xiàn)，而血壓僅輕度下降或反而升高），其他癥狀包括呼吸困難，惡心嘔吐，聲音嘶啞，咳血嘔血，神志模糊，昏睡，昏迷，偏癱，少尿無尿等。檢查可發(fā)現(xiàn)血壓升高、四肢脈搏和（或）血壓不對稱、主動(dòng)脈瓣區(qū)新出現(xiàn)嘆氣樣舒張期雜音、血管雜音及病理征。

診斷方法：26例二維超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片及真、假雙腔，12例彩色多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口。34例行增強(qiáng)螺旋CT檢查，均顯示主動(dòng)脈增寬，腔內(nèi)有線狀低密度影，夾層的起始及終止部位，真假腔和內(nèi)膜瓣撕裂的不同形態(tài)，附壁血栓。6例行MRI檢查，對AD的診斷符合率約為93.5%，發(fā)現(xiàn)假腔中附壁血栓65.5%，內(nèi)膜破口檢出率為68.6% 。根據(jù)De Bakey分型將主動(dòng)脈夾層分為3型【sup】［1］【/sup】 。

治療方法：一旦確診立即給予強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，絕對臥床休息，避免用力，監(jiān)測血壓、心律、心率、液體出入量等，靜脈泵入硝普鈉、烏拉地爾等控制收縮壓至低于100～120mmHg，靜脈和口服β受體阻滯劑（如美托洛爾）等控制心率在60～70次／分左右，當(dāng)血壓、心率得到控制后，在病情允許時(shí)可以同時(shí)口服降壓藥。依據(jù)具體病情給予支持對癥處理。對于確診的5例De BakeyⅢ型AD在介入科植入覆膜支架行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，5例De Bakey I型AD轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行外科手術(shù)治療。

結(jié) 果

40例急性主動(dòng)脈夾層患者中，誤診為其他疾病的種類共8種。前5類疾病依次為冠心病22例（55%）、急腹癥8例（20%）、心臟瓣膜病4例（10%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變3例（7.5%）、尿路結(jié)石3例（7.5%）。誤診為冠心病組中，心絞痛15例（37.5%），心肌梗死5例（12.5%）；誤診為急腹癥組中，胰腺炎6例（15%），膽囊炎2例（5%）；誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，腦卒中2例（5%），脊髓炎1例次（2.5%）。40例內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn)12例，未愈10例，5例在本院行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)帶膜支架封堵術(shù)，5例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院外科手術(shù)治療。住院期間死亡8例（20%），其中I型6例，Ⅱ型2例 。6例死于夾層破裂，1例死于心功能不全，1例死于急性腎功能衰竭。

討 論

急性主動(dòng)脈夾層以前臨床少見，近年其發(fā)病率有上升趨勢，其原因可能是國內(nèi)人群呈老齡化趨勢，高血壓病發(fā)病率呈上升趨勢，使總體AD發(fā)病人數(shù)增多；廣大基層醫(yī)生對AD的逐漸重視和CT、MRI、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖等醫(yī)療設(shè)備的普及，使得AD的臨床檢出率日漸提高【sup】［3］【/sup】。急性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，由于夾層波及病變范圍不同，臨床表現(xiàn)差異較大，病情的輕重緩急也有差別。如對急性主動(dòng)脈夾層臨床癥狀不充分了解，易致漏診誤診。

為盡快明確診斷，根據(jù)急性主動(dòng)脈夾層患者具體情況選擇合適的檢查方式，目前主要影像學(xué)檢查有超聲心動(dòng)圖、CT血管造影、螺旋CT、MRI和數(shù)字減影血管造影（DSA）、主動(dòng)脈逆行造影等，各有其優(yōu)勢。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖:對主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈病變有較大診斷價(jià)值?？稍诖策呥M(jìn)行， 敏感性為59% ～85%，特異性為63%～96%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖敏感性可達(dá)98%～99%，特異性94%～97%，但對局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端主動(dòng)脈弓部的病變因受主氣道內(nèi)空氣的影響，超聲探測可能漏診【sup】［4］【/sup】，且操作方法不便和對重癥病人有一定風(fēng)險(xiǎn)。目前，增強(qiáng)CT是本病最常使用的診斷手段，診斷敏感性和特異性較高， 可確定夾層的起始及終止部位，可顯示內(nèi)膜瓣、真假腔和內(nèi)膜瓣撕裂的不同形態(tài)【sup】［5］【/sup】，多層螺旋CT能進(jìn)行三維圖像重建，清楚地顯示主動(dòng)脈的解剖特征，為外科手術(shù)提供更詳盡的資料。MRI能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系。但其不足是費(fèi)用高，耗時(shí)長，不能直接檢測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不能用于裝有起搏器和帶有人工關(guān)節(jié)、鋼針等金屬物的病人。數(shù)字減影血管造影（DSA）對Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值可與主動(dòng)脈造影接近。主動(dòng)脈造影可證實(shí)內(nèi)膜撕裂的入口和出口、明確主動(dòng)脈分支受累情況、估測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度等，大多數(shù)外科醫(yī)生仍認(rèn)為在確立診斷、制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)主動(dòng)脈造影是必不可少的。 急性主動(dòng)脈夾層的治療方式有內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。內(nèi)科治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～70次/分。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。最后依據(jù)主動(dòng)脈放射影像檢查診斷決定是否需要手術(shù)治療。Ⅰ、Ⅱ型AD，特別是合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，是外科手術(shù)適應(yīng)證。 對于穩(wěn)定的Ⅲ型AD，則首選內(nèi)膜支架治療或內(nèi)科治療【sup】［6］【/sup】。我院從2008年開展血管內(nèi)支架置入術(shù)治療Ⅲ型AD 5例，治療效果佳，隨訪至今無1例患者死亡。綜上所述，急性主動(dòng)脈夾層由于基礎(chǔ)病變、夾層部位、擴(kuò)展范圍不同，臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)突發(fā)劇烈胸痛、休克及血壓異常及相關(guān)系統(tǒng)癥狀應(yīng)懷疑本病，盡快進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)CT或MRI等確診。當(dāng)臨床懷疑本病時(shí)，應(yīng)絕對臥床，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，有效止痛、鎮(zhèn)靜，診斷明確后，積極控制血壓和心率，對有相關(guān)指征者，盡早行介入治療或外科治療，可大大減少病死率。參考文獻(xiàn)1 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.3 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)（全國?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃教材）［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:516-524.4 王春波.急性主動(dòng)脈夾層的診治［J］.中國臨床醫(yī)生，2010，38（7）:3-5.5 呂文濤，王芝文，李應(yīng)強(qiáng).高分辨CT增強(qiáng)掃描及圖像重建診斷主動(dòng)脈夾層.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15:64-66.6 Shimokawa T，Horiuehi K，ozawa N，et al.Outcome 0f surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection.AnnThorac Surg，2008，1:103-107.