中晚期肝癌介入治療結合大劑量分割三維適形放療42例臨床觀察

741000甘肅天水市第四人民醫院

摘 要 目的：觀察介入治療結合大劑量分割三維適形放療治療中晚期肝癌療效。方法：2003年1月～2009年6月采用3DCRT結合TACE治療中晚期原發性肝癌42例。結果：CR 7例（17%），PR 23例（54%），NC 8例（17%），PD 4例（11%），總有效率（CR+PR）71%。結論：大劑量分割三維適形放療結合TACE為中晚期肝癌提供了有效的治療方法。

關鍵詞 中晚期肝癌 大劑量分割三維適形放療 介入治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.039

2003年1月～2009年6月應用大劑量分割三維適形放射治療（3DCRT）結合TACE治療中晚期原發性肝癌42例，取得較好的近期療效，現報告如下。

資料與方法

按全國肝癌診療規范臨床診斷原發性肝癌患者42例，男28例，女14例，年齡31～73歲。其中11例有肝穿刺病理或細胞學結果。腫瘤＜3cm 5例，3～5cm 17例，＞5cm 20例。KPS評分60；肝功能Child-pugh A級或B級；門靜脈主干無癌栓；白細胞和血小板均在正常范圍；患者不愿手術或外科醫生會診無手術指征者。

治療方法：全部患者先行TACE治療1～3次：采用Seldingers法經股動脈穿刺插管至肝固有動脈，造影后將導管插至腫瘤供血動脈；注入氟脲嘧啶1000～1250mg后將順鉑60～80mg和絲裂霉素14～20mg與超液化碘油10～30ml充分混合成乳劑緩慢注入，再用1～2mm明膠海綿顆粒栓塞肝動脈。4～6周后行3DCRT，3DCRT采用加速器6MV-X射線和Render-plan三維治療計劃系統。將定位圖象信息輸入計劃系統。計劃靶體積（PTV）在水平面左右軸向GTV外放10mm，頭足軸向GTV外放15～20mm。部分患者肝內原發腫瘤采用TACE治療。GTV 18～179cm【sup】3【/sup】，中位體積值51cm【sup】3【/sup】。采用3～5個共面或非共面照射野，通過劑量體積直方圖（DVH）進行放療計劃評估及優化，達到90%等劑量曲線覆蓋PTV，控制危及器官受量在允許范圍內。采用Siemens Primus直線加速器實施治療。大劑量分割3DCRT：照射總劑量48～58Gy，單次照射4～8Gy/次，3次/周，3～3.5周完成。放療期間給予積極的護肝、護胃、對癥支持治療。

療效評定標準：根據世界衛生組織（WHO）評價標準分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩定（NC），進展（PD）。1～3年生存率。所有患者均隨訪>6個月，隨訪率97%。

統計學方法：生存率采用Kaplan-Meier法，差異檢驗采用Logr ank法。

結 果

療效及隨訪結果：CR 9例（17%），PR 28例（54%），NC 9例（17%），PD 5例（11%），總有效率（CR+PR）71%。生存情況：1、2、3年生存率分別為71.1%、44.4%、29.6%。

不良反應：放療期間出現頭暈、全身乏力、納差等癥狀29例，低熱6例，出現惡心、嘔吐等消化道反應5例，16例出現上腹部飽脹不適加重，6例肝區脹痛加重；9例出現便秘；轉氨酶一過性升高18例；12例白細胞降低；1例發生放射性肝炎；無消化道潰瘍和消化道出血等嚴重并發癥發生。

討 論

肝癌（liver cancer）是死亡率僅次于胃癌、食管癌的第三大常見惡性腫瘤，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀。臨床上一般采取西醫的手術、放化療與中藥結合療法，但晚期患者因癌細胞擴散而治愈率較低，因此要做到肝癌的早期發現、早期診斷、早期治療。做好肝癌的預防工作，堅持“管水、管糧、防肝炎”的肝癌預防七字方針。肝癌的發病常隱匿，其患者多在肝病隨訪或體檢普查時應用AFP及B超檢查偶然發現自己患了肝癌。此時患者既無癥狀，也沒有出現與腫瘤患者相應的體征，這一時期叫做亞臨床期。肝癌患者一旦因出現了癥狀而前往醫院就診，其病程大多已進入中、晚期。在臨床上，中晚期的肝癌患者一般通過手術、放療、化療、介入和中藥治療等方式進行綜合性的治療。不同病程階段的肝癌患者其臨床表現有明顯的差異。肝痛、乏力、納差、消瘦是此病患者最典型的臨床癥狀。但在一般情況下，這些癥狀很難被人們所重視，因此臨床上很多肝癌患者往往在發現時其病情就已經進入了中、晚期。肝癌的典型癥狀和體征一般出現在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等。

由于單純的TACE治療難以完全終止腫瘤血供和殺滅所有癌細胞，尤其在腫瘤的周邊。因此TACE后常有癌細胞殘留，成為日后復發的根源，且多次TACE后可使腫瘤細胞產生的耐藥和肝功能受損。以進一步殺滅腫瘤細胞為目的，在TACE基層上結合其他療法的綜合治療成為近年研究的熱點【sup】［1］【/sup】。3DCRT技術對腫瘤產生較強的治療效應，而靶區周圍正常組織的照射明顯減少，使放療在肝癌治療中地位日益提高【sup】［4］【/sup】。根據有關研究表明，3DCRT后肝癌細胞的端粒酶的活性明顯降低，說明放射線能通過某種機制使端粒酶的活性受抑制，從而使肝癌細胞死亡【sup】［5］【/sup】。放射治療與化療交替進行，能對同一種腫瘤中不同亞群細胞發生作用，且動脈化療使腫瘤細胞周期同步化，減少腫瘤細胞對治療的抗拒性有利于放射治療的殺滅【sup】［6］【/sup】。說明TACE聯合3DCRT是一項安全、高效治療手段，療效肯定、創傷小、患者易于接受，可以作為無手術適應證及拒絕手術的原發性肝癌患者一種可供選擇的治療手段。

參考文獻

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4 郭偉劍，宋明志，于爾辛，等.肝動脈化療栓塞結合外照射治療肝癌的研究［J］.中華腫瘤雜志，1999，21（1）:25-28.