新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷價(jià)值

摘 要 目的：探討CT在新生兒缺氧缺血性腦病中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)60例臨床診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性診斷分析。結(jié)果：60例中，CT未見異常4例，CT異常56例，其中輕度26例；中度21例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11例；重度9例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，同時(shí)伴有腦室內(nèi)出血6例。結(jié)論：CT對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的診斷、程度和預(yù)后評(píng)估有重大價(jià)值。

關(guān)鍵詞 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 缺氧缺血性腦病 新生兒

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephlopcethy，HIE）是指在圍產(chǎn)期、新生兒期由于宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息導(dǎo)致腦的缺血缺氧性損害，臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。病情重，死亡率高，嚴(yán)重者可產(chǎn)生多種后遺癥。臨床上對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病病情和預(yù)后及時(shí)做出客觀的評(píng)價(jià)很重要。本文對(duì)60例新生兒缺氧缺血性腦病的CT資料做回顧性分，結(jié)果如下。

資料與方法

一般資料：本組60例患者，男28例，女32例。胎齡34～42周。初次CT掃描患兒出生8小時(shí)～6天。娩出方式：自然分娩21例，剖宮產(chǎn)34例，胎頭吸引助產(chǎn)5例。主要臨床表現(xiàn)為過度興奮、激惹、抽搐、發(fā)熱、嗜睡、驚厥、嘔吐、不吃。呼吸衰竭、肌張力和原始反射的改變等。

檢查方法：掃描采用GE公司LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，以O(shè)M線為掃描基線向上連續(xù)螺旋掃描15～18層，層厚5mm，層距5mm。

分度標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒組1996年全國(guó)新生兒會(huì)議對(duì)HIE的CT分度標(biāo)準(zhǔn)。①輕度：腦白質(zhì)內(nèi)密度減低灶分布于2個(gè)腦葉內(nèi)，呈楓葉狀、小片狀；②中度：腦白質(zhì)內(nèi)密度減低灶分布于2～7個(gè)腦葉，呈花瓣?duì)睢⒛⒐綘罡淖儯野踪|(zhì)分界部分不清；③重度：腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性密度減低，灰白質(zhì)分界消失，甚至呈反轉(zhuǎn)征，即基底節(jié)、丘腦、小腦密度相對(duì)增高，腦室受壓變小。中重度常合并顱內(nèi)出血。

結(jié) 果

本組60例有臨床表現(xiàn)，CT未見異常4例，CT異常56例。本組60例分為輕、中、重度。①輕度：26例，最常見額葉腦白質(zhì)內(nèi)對(duì)稱性低密度灶，呈楓葉狀、小片狀，低密度灶CT值<18HU，其次為枕葉、顳葉。單葉6例，額葉對(duì)稱性低密度灶18例，顳葉對(duì)稱性低密度灶2例。②中度：21例，5例累及兩側(cè)額葉或顳葉，范圍較大，密度減低，低密度灶CT值<16HU；12例累及3～4個(gè)腦葉，分布于兩側(cè)額葉、兩側(cè)顳葉較常見；4例累及5～7個(gè)腦葉，低密度灶呈花瓣?duì)睢⒛⒐綘罡淖儯野踪|(zhì)分界部分不清，其中11例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，6例伴有室管膜下出血。③重度：9例，兩側(cè)大腦半球廣泛性低密度區(qū)，灰白質(zhì)分界消失，2例見反轉(zhuǎn)征，即基底節(jié)、丘腦、小腦密度相對(duì)增高，腦室受壓變小，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，同時(shí)伴有腦室內(nèi)出血6例。

CT隨訪：15天～3個(gè)月復(fù)查，其中15天內(nèi)復(fù)查，輕度新生兒缺氧缺血性腦病患兒25例CT掃描正常。中重度HIE合并顱內(nèi)出血患兒9例CT掃描正常，12例出血吸收好轉(zhuǎn)。

討 論

新生兒缺氧缺血性腦病的主要病因是新生兒窒息和宮內(nèi)窘迫，HIE是新生兒常見的急危癥，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)致殘的常見原因之一，其主要病理變化是腦水腫，腦細(xì)胞凋亡和顱內(nèi)出血。出生后腦細(xì)胞壞死在1～6小時(shí)升高不明顯，至12小時(shí)開始升高，24小時(shí)后明顯升高，5天后達(dá)到高峰，在腦細(xì)胞壞死達(dá)到高峰之前是HIE腦損傷的最佳治療時(shí)機(jī)，所以早期診斷尤為重要，早診斷、早治療是減少后遺癥的關(guān)鍵。

從發(fā)病機(jī)制上可以看出，當(dāng)缺血缺氧為慢性或部分時(shí)，體內(nèi)血液可以出現(xiàn)代償性重新分配，以首先保證心、腦的血液。隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，這種代償也將不能維持，腦部的血流明顯減少，出現(xiàn)血流重新分配。大腦半球血流減少，而要保證代謝最旺盛的部位，如腦干、丘腦、基底節(jié)以及小腦的血液供應(yīng)。兩側(cè)額葉大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下的白質(zhì)最易受損，足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組織，而早產(chǎn)兒的易損區(qū)則位于腦室周圍腦白質(zhì)區(qū)。HIE的病理變化主要為腦水腫，為早期主要的病理變化，缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝障礙，體液由血管內(nèi)通過組織間隙進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞內(nèi)水腫，同時(shí)缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫。腦水腫使腦血管受壓，加重缺氧缺血；選擇性神經(jīng)元壞死及腦梗死，嚴(yán)重缺氧時(shí)，心搏出量減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織缺氧、缺血，導(dǎo)致大腦皮層神經(jīng)元壞死及腦梗死；出血：包括腦室周圍、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)出血。

當(dāng)輕度缺氧時(shí)，對(duì)缺氧最敏感的側(cè)腦室旁白質(zhì)，尤其是雙側(cè)額葉側(cè)腦室前角外上方最先發(fā)生對(duì)稱性低密度，而此時(shí)大腦灰質(zhì)密度無明顯變化，CT表現(xiàn)為輕度。隨著缺血缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)，在上述區(qū)域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質(zhì)纖維擴(kuò)散，使各葉腦白質(zhì)廣泛低密度，灰白質(zhì)分界不清，CT表現(xiàn)為中度。當(dāng)缺氧缺血更為嚴(yán)重時(shí)，大腦灰質(zhì)也發(fā)生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內(nèi)壓增高，腦室變窄，有時(shí)可以并發(fā)顱內(nèi)出血，CT表現(xiàn)即為重度。這里要注意的是在正常新生兒可存在對(duì)稱性生理性低密度區(qū)，如足月兒的額枕部和早產(chǎn)兒的枕部，這與其腦的髓鞘發(fā)育不成熟有關(guān)。正常新生兒腦白質(zhì)CT值為18～28HU（平均為22HU），腦灰質(zhì)為26～38HU（平均為31HU），缺氧缺血性腦病患兒腦白質(zhì)CT值在18HU以下，腦灰質(zhì)在24HU以下。當(dāng)CT值在12HU以下時(shí)，可認(rèn)為病變區(qū)有部分液化壞死，將預(yù)示可能有不良后遺癥出現(xiàn)。新生兒特別是早產(chǎn)兒兩側(cè)側(cè)腦室周圍室管膜生發(fā)層對(duì)缺氧尤為敏感，容易引起兩側(cè)側(cè)腦室室管膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血常常位于后縱裂池后部，應(yīng)與后縱裂正常寬度（平均5mm，最大不超過7～8mm）以及有無鑄型高密度灶和血竇本身相鑒別。

這里還需要注意的是影響CT診斷的相關(guān)因素，根據(jù)HIE的病理基礎(chǔ)，通常出生后1～3天病理變化以腦水腫為主，輕度HIE于出生后3～10天檢查為宜，中重度出生后1～2天檢查為宜，檢查時(shí)間過早可以引起假陽性。另外還要注意CT值，要對(duì)灰質(zhì)、白質(zhì)CT值多點(diǎn)測(cè)量，并注意其變化，根據(jù)全國(guó)新生兒行為神經(jīng)科研協(xié)作組測(cè)量結(jié)果確定白質(zhì)低密度CT界限值為18HU。此外新生兒顱腦CT盡量使用低輻射（低MA）、短時(shí)間。調(diào)整好窗寬、窗位，盡量減少假陽性。

HIE腦損傷程度與預(yù)后、療程及治療是否合理密切相關(guān)，因?yàn)槟X損傷的病理生理改變?cè)诔錾罄^續(xù)進(jìn)展。本組病例臨床癥狀及體征消失時(shí)間：CT表現(xiàn)輕度4天，中重度者5～8天，15天后第2次CT復(fù)查未恢復(fù)正常14例。1年以后部分患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、癲癇、腦癱。說明治療15天后的行CT檢查對(duì)預(yù)后有一定參考價(jià)值。

綜上所述，我們認(rèn)為頭顱CT對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病比較敏感，已成為診斷HIE的有力依據(jù)。CT診斷HIE不僅方便及時(shí)、準(zhǔn)確可靠、還可提示病變程度。頭顱CT檢查能明確診斷HIE的腦水腫，鑒別單純性腦水腫或伴有腦實(shí)質(zhì)壞死及腦積水，反映腦的損傷程度，對(duì)有顱內(nèi)出血的HIE，可明確顯示出血的類型、位置、形態(tài)、大小范圍、出血量等，作為臨床判斷病情程度與預(yù)后的依據(jù)，能指導(dǎo)臨床治療、降低新生兒缺氧缺血性腦病的后遺癥損害，對(duì)評(píng)價(jià)HIE患兒的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

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