哮喘的藥物治療

100050第二炮兵總醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.001

支氣管舒張藥

此類藥主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。

β【sub】2【/sub】受體激動劑：β【sub】2【/sub】受體激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β【sub】2【/sub】受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca【sup】2+【/sup】減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也能激動肥大細(xì)胞膜上的β【sub】2【/sub】受體，抑制介質(zhì)的釋放。但長期應(yīng)用可引起β【sub】2【/sub】受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此，經(jīng)常需用β【sub】2【/sub】受體激動劑者（2次/周），應(yīng)該配合長期規(guī)律應(yīng)用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第1代：非選擇性的β【sub】2【/sub】受體激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管不良反應(yīng)多而已被高選擇性的β【sub】2【/sub】受體激動劑所代替。②第2代。選擇性短效的β【sub】2【/sub】受體激動劑，如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)明顯減少。③第3代：新一代長效的選擇性β【sub】2【/sub】受體激動劑，如福米特羅和丙卡特羅等。總的來說，β【sub】2【/sub】受體激動劑是緩解急性發(fā)作癥狀的一線藥物，以第2代藥物最常用。第3代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用。

β【sub】2【/sub】受體激動劑的用藥方法可采用吸入、口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身不良反應(yīng)少。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫(yī)生認(rèn)真指導(dǎo)和定時檢查使用的方法，才能保證療效。兒童、老年人或重癥患者，可在MDI上加貯霧瓶，噴出的藥物氣霧停留在瓶中，患者可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起的刺激。

茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用，是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型（長效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時間較長。

口服氨茶堿一般劑量5～8mg/kg，緩釋茶堿8～12mg（kg·日）。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg，而且應(yīng)緩慢注射，注射時間應(yīng)＞15分鐘，靜滴維持量為0.8～1.0mg（kg·小時），每日用量一般750～1000mg。

茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者，尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。

抗膽堿藥物：吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β【sub】2【/sub】激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要用于單獨應(yīng)用β【sub】2【/sub】激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。可用MDI或持續(xù)霧化吸入，3～4次/日，75～250μg/次吸入，約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者有口苦或口干感。

抗炎藥物

糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β【sub】2【/sub】受體的反應(yīng)性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。

吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘治療的第一線的藥物。吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時，口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4～7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松等，其作用增強(qiáng)2倍， 不良反應(yīng)少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入＞1周才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用＞3個月才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量一般200～1200μg/日。

口服或靜脈用激素是中、重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程，癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應(yīng)用吸入激素。

色甘酸二鈉：作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，3～4次/日。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶，偶見皮疹，孕婦慎用。

其他藥物：白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特（20mg/日，分2次服）和孟魯斯特（10mg/日，1次服），不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長效β【sub】2【/sub】受體激動劑或控釋茶堿類藥物，在單獨應(yīng)用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。