腹腔鏡子宮切除術臨床觀察

摘 要 目的：探討和比較腹腔鏡輔助陰道全子宮切除術（LAVH）與陰道全子宮切除術（LVH）的臨床效果。方法：收集接受以上手術患者297例，比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、術中及術后并發癥等進行比較。結果：腹腔鏡輔助陰道子宮切術出血量少、術后疼痛輕、住院時間短、術后恢復快等優點。結論：腹腔鏡子宮切除術具有微創、優效的特點。

關鍵詞 腹腔鏡 陰道式 子宮切除術

近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡已廣泛應用于婦科臨床。隨著手術器械的不斷更新，手術技巧的不斷提高，目前大部分婦科良性病變以及一部分婦科惡性疾病均可在腹腔鏡下進行^［1］。腹腔鏡手術具有損傷小、術中出血少、術后皮膚不留瘢痕、患者機體恢復快等優點。子宮切除術傳統的經腹子宮切除術損傷大，術后并發癥多，而陰道式子宮切除術又受盆腔粘連、子宮內膜異位癥、子宮過大等影響。主要開展術式為腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術，現回顧性分析LAVH和LVH兩種術式下子宮切除術優缺點，現總結如下。

資料與方法

2004年開展腹腔鏡下子宮切除術以來，收治LAVH病人211例，LVH 86例，其中子宮肌瘤201例，功能性子宮出血15例，子宮脫垂16例，子宮內膜異位癥65例，年齡41～82歲，除2例無生育史，余均有生育史。

手術方法：LAVH組采用口插全麻，在臍孔內做1個1cm縱切口，用中彎血管鉗穿破腹膜，放入10cm套管針穿刺，置腹腔鏡頭于腹腔。看到腸管及大網后腹腔充入CO₂氣體，腹壓控制在12～14mmHg，分別在左、右兩下腹相當于麥氏點做第2、第3穿刺孔。在腹腔鏡指引下穿入5mm套管針各1個，放入器械仔細檢查盆腔情況。經陰道置入舉宮器，先將舉宮器偏向右側，依次電凝、切斷圓韌待、輸卵管間質部及卵巢固有韌帶。切除附件者則電凝、切斷骨盆漏斗韌帶。舉宮器偏向左側，同法處理右側。電鉤打開膀胱子宮反折腹膜，分離膀胱與宮頸間隙，充分暴露兩側子宮動、靜脈，雙極電凝凝固子宮動靜脈，此時子宮因缺血變成暗紫色，再切端子宮血管。取出舉宮器，放入舉宮杯，如沒有舉宮杯可放入50ml注射器針筒代替，使柄朝向陰道前后壁，可見到直腸窩及陰道前壁明顯撐起，切開陰道前、后壁。或者子宮動、靜脈及其以下部位的手術操作，可選擇陰道操作，不須強求一致，應以效果好、操作容易、安全為原則。自陰道切開陰道前后壁，依次處理主、骶韌帶，自陰道取出子宮。如子宮大取出困難，腹腔鏡下粉碎瘤體、或用踢瘤器先踢除瘤體、或把子宮剖開再取出、視情況而定。自陰道1號薇喬線連續內翻縫合陰道殘端，保持陰道殘端光滑，以免形成肉芽，腹腔鏡下沖洗腹腔，檢查殘端有無滲血。TAH均采用連續硬膜外麻醉，手術方式如常規手術。

統計學處理方式：采用X²檢驗及t檢驗進行統計學分析。

結 果

術中出血量：LAVH組平均出血量105ml，LVH組平均出血量180ml，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

手術時間：LAVH組手術時間70～120分鐘，平均90分鐘；LVH組手術時間80～130分鐘，平均110分鐘。兩組手術時間比較差異有顯著性（P＜0.05）。

術后病率及住院時間：LAVH術后體溫＞38℃ 2例，LAH術后體溫＞38℃ 5例，兩組比較差異有顯著性。LVAH住院時間5～10天，平均6天，LAH住院時間5～14天，平均7天，兩組比較差異無顯著性。

鄰近臟器損傷：所有手術均無臟器損傷。

討 論

隨著微創技術觀念的不斷深入，開展腹腔鏡手術似乎已成為一種必然趨勢。開展腹腔鏡子宮切除術是從LAVH入手的，并逐步減少經陰道操作，增加腹腔鏡下操作，以提高腹腔鏡操作水平。LAVH是使那些要單純陰道子宮切除術的患者，避免了不斷地向下牽拉子宮，易造成膀胱損傷、日后陰道脫垂等并發癥發生。LAVH作為一種子宮切除術，具有微創、安全等優點，擴大了陰式子宮切除術的適應證，能使大多數需開腹手術的患者避免了開腹手術。同時有助于切除經陰道處理有困難的病變附件，減少手術創傷，使有陰道式子宮切除術反指證的部分患者在腹腔鏡輔助下經陰道切除子宮。但是在選擇HAVH術式時，要考慮經陰道可供操作的空間有限。切除子宮要在3個月大小以下，視醫院腹腔鏡水平而定。有剖宮產史、子宮后壁致密粘連時會增加鏡下分離難度，為避免損傷可選擇其他術式。選擇子宮切除術的原則是：在有條件的情況下，優先考慮創傷小、有利于患者恢復的手術途徑，同時兼顧術者對手術的掌握程度綜合而定。腹腔鏡下子宮切除術有優點，但不能取代經陰道子宮切除術，經陰道子宮切除術的相對禁忌證是盆腔粘連、子宮內膜異為癥、子宮活動受限、子宮過大者。

參考文獻

1 王永軍，段華，姜學強，等.腹腔鏡全子宮切除術對凝血就纖溶活性的影響.使用婦產科雜志，2006，22（10）:625-627.