PICC在中晚期腫瘤患者治療中的應用及護理

475003河南開封市腫瘤醫院

摘 要 經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術可以將藥物直接輸注在血管流速快、血流量大的中心靜脈，避免因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性的藥物帶來的血管損害，減輕反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，有效保證了中晚期腫瘤病人的化療和營養支持，減少了液體外滲及嚴重滲漏堵塞，從而改善和提高了中晚期腫瘤患者的生活質量。此項技術在臨床上得到比較廣泛地推廣使用，其具有并發癥少，靜脈留置時間長、穿刺技術易掌握，患者易接受的特點；PICC的置管成功和留置使用，從某種程度上減少了護士的工作負荷，同時也提高了護理質量。

關鍵詞 PICC 中晚期腫瘤化療 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.050

化學治療在中晚期腫瘤治療中仍是主要的治療手段之一，中晚期腫瘤患者給予靜脈營養支持，也是常用的必要措施。然而既往常因靜脈補液給患者帶來難以耐受的痛苦，如反復穿刺致淺表靜脈炎及藥物外滲導致的血管性炎癥或局部周圍組織的壞死、炎癥。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，該方法操作快捷、方便，維護簡單，它不限制臀部及其他日常活動，避免了因治療的需要對患者反復進行靜脈穿刺，解決了長期輸注化療刺激性藥物對血管損失所致靜脈炎的發生。近幾年，我們采用PICC的臨床應用，有效杜絕了藥物外滲，減少了中、高滲性藥物及營養液的局部刺激給患者帶來的痛苦，提高了護理質量和效率。現將應用及護理介紹如下。

資料與方法

選取科室2008～2010年住院治療中晚期腫瘤患者62例，行PICC置管治療患者、無禁忌證且上腔靜脈通暢，其中貴要靜脈46例，肘正中靜脈16例。置入導管長度45～52cm，置管時間68～180天，患者男42例，女22例；年齡42～82歲，平均56歲。

材料方法：選用巴德三腔瓣膜式外周中心靜脈導管，以保證質量柔軟，彈性好。三向閥功能好，導管前端具有良好的防止回血、進氣。在接到醫囑指令后，認真核實患者確無禁忌證，無嚴重的心臟及糖尿病，尤其無上腔靜脈壓迫征象。

置管前準備：凝血四項、血糖或糖化血紅蛋白、心電圖、血壓、外周靜脈選擇及嚴格無菌操作規范準備。

置管教育：詳細向患者和家屬宣講置管的目的和意義，了解置管過程及技術，同時也要介紹置管的優點和可能發生問題，以減輕患者的心理負擔和取得患者及家屬的信任，認真簽寫PICC知情同意書。

外周靜脈的選擇：外周靜脈選擇要嚴格按照PICC置入要求，盡可能選用血管較直，內徑較大，靜脈瓣膜較少，最短途徑、易固定的原則。所以，一般選用上肢貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。筆者多選用肘窩下2～3cm處，此處血管較直，內徑較大，置管后不影響生活起居，過高不僅影響上肢活動且可能損傷神經和淋巴回流，過低則常因血管較細，造成穿刺困難。

置管方法步驟：患者取去枕平臥位，手臂外展與軀干呈90°，肘下墊小枕。選擇血管：首選為右貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈，按一字形用紙尺測量預穿刺點至對側胸鎖關節距離并做好記錄。常規消毒鋪巾，用2%利多卡因進行局部麻醉，5ml生理鹽水接套管針上進行穿刺，見回血后退出針芯0.2cm，左手將外套管送入少許，松開止血帶，外套管送入后左手固定套管前端防止出血，右手撤出針芯，然后將PICC導管送入。送入15cm左右時叮囑患者將頭偏向穿刺側并盡量將下頜靠近肩部，防止導管誤入頸外動脈。推進所需長度后，撤除外套管并撤出導絲。按所需長度裁去多余導管，安裝減壓套筒及連接器，再用鹽水以脈沖式沖洗導管，然后接上肝素帽。穿刺點小紗布覆蓋，無菌敷貼將導管S形妥善固定，局部彈力繃帶加壓止血，末端將固定翼固定好。操作完畢后，攝X線片確定PICC導管位置并記錄好穿刺的時間、日期、PICC管型號、置入長度、穿刺血管的名稱、穿刺過程是否順利、導管末端位置、操作者姓名。

PICC置管護理

置管后教育：變成置管通暢及防止脫落移位，囑患者盡可能避免患側負重、甩動、壓迫。

保持導管通暢：每天輸液前后都應用生理鹽水抽吸回血并沖管。如發現不暢或堵塞以1%肝素鈉抽吸，沖入反復數次，多數可以恢復管道通暢，若仍未通暢的可先關閉30分鐘左右，再行測試或者以5000U/ml尿激酶1ml再次注入溶栓，切忌強行推注。

封管：每次輸液完畢，應以1%肝素鈉鹽水正壓脈沖封管。

導管固定：為防止導管滑脫、屈折，每日輸液后，認真檢查和妥善固定，以備再用。

特殊用藥的處理：應用粘稠度較大的藥物，嚴格掌握輸液前后生理鹽水沖洗和使用交替用藥原則，即生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素，避免集中藥物及黏稠度較大液體集中使用。

肝素帽及敷料更換：注意間隔時間一般要<7天，必要時每周更換2次。

常見PICC并發癥及護理

靜脈炎：患者出現延上臂靜脈微紅、輕痛。①患者選用PICC導管置入時，嚴格無菌操作，選擇適合導管，盡量緩慢送入，減少血管刺激。②輸入刺激性較強液體前后，多用生理鹽水沖洗。③根據炎癥情況，上臂可濕熱敷或硫酸鎂液熱敷，必要時使患肢抬高，促進血液回流。

局部滲血血腫：穿刺后若不及時鹽袋壓迫或壓迫不牢，造成局部滲血是容易出現的現象，形成血腫常與觀察不嚴密有關。局部壓迫及止血敏無菌液棉球覆蓋及穿刺點云南白藥涂撒止血，必要時適當應用止血藥物。核對凝血狀況，是否化療藥物所致凝血機制改變，并予以相應處理。

皮膚過敏：局部丘疹樣改變及瘙癢。①局部抗過敏軟膏應用及口服抗組織胺藥物；②保護穿刺部位干燥，必要時將敷貼更改為紗布敷蓋。

導管堵塞：常因肝素帽松動，血液反流，每次輸液未能堅持沖洗通暢，長期滯留，最終導致局部血栓形成，加之腫瘤患者血液高凝傾向而致PICC管回抽無回血，輸液阻力增大，滴速變緩。①首先采用1%肝素生理鹽水反復抽吸，且勿強行推注，如抽吸出小血栓應棄之后用生理鹽水沖洗直至完全通暢無阻。②反復抽吸沖洗未見明顯效果勿急于求成，可將肝素生理鹽水1ml或5000U/ml尿激酶注入后20～30分鐘，再予抽吸沖洗，常常可以使管道再次通暢無阻。③可采用導管緩慢拔出2～3cm（切勿過長），促使因導管近端血管內皮損傷致微小沉積血栓便于溶解。

建立健全監測檔案

建立完整監測記錄，包括護理記錄、進管長度、外露導管長短、置管日期。認真登記維護使用記錄；特殊用藥記錄及發生并發癥處理護理記錄。

拔管及護理

下列情況之一，可行拔管處理：患者治療告一段落，穿刺次數明顯減少，導管斷裂或局部出現難以處理的堵塞、感染，患者出院避免院外PICC導管意外。

討 論

PICC臨床應用，自1912年德國首先報道后，直到1945年才逐漸在歐洲應用于臨床。我國在2005年以后逐漸在全國范圍內普遍開展。實踐證明，外周靜脈置入操作方便、使用安全。避免了傳統中心靜脈補液的嚴重并發癥（氣胸和血腫）。有效地保證了中晚期腫瘤病人的化療和營養支持，從而也保護了患者淺表靜脈反復穿刺帶來的損害，改善了患者備受煎熬的穿刺痛苦，減少了液體外滲及嚴重滲漏堵塞，從而改善和提高了中晚期腫瘤患者的生活質量。

PICC的置管成功和留置使用，從某種程度上減少了護士的工作負荷，提高了護理質量。

PICC的應用，目前仍處在年輕階段。如有些報道發生心律失常、導管移位、嚴重感染，我們尚未觀察到。但我們確信，嚴格掌握適應證和禁忌證，嚴格規范無菌操作和正確有效置管和留管操作及護理，強化護理工作的心理教育與責任心，深信該項操作更會廣泛應用臨床。

參考文獻

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