CT引導(dǎo)下膿腔置管引流\\沖洗治療肺膿腫臨床觀察

125001遼寧葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院

呼吸內(nèi)科

摘 要 目的：探討CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫的療效。方法：將64例肺膿腫患者隨機分A、B兩組各32例。A組予以傳統(tǒng)的常規(guī)方法即止咳、化痰、抗感染、體位引流治療。B組在A組治療的基礎(chǔ)上加用CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療。兩組患者療程均為3周。結(jié)果：A組顯效8例，有效14例，總有效率68.8%；B組顯效21例，有效10例，總有效率96.9%，兩組療效比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。結(jié)論：CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫具有療效確切、治愈率高、操作簡單、創(chuàng)傷小、療程短、醫(yī)療費用低的特點。

關(guān)鍵詞 肺膿腫 CT引導(dǎo) 引流術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.049

肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，治療較為棘手，臨床上大多采用傳統(tǒng)的全身治療，但療程長、醫(yī)療費用高，療效常常不令人滿意。因此，如何采取綜合治療提高療效是當今研究的課題。在全身治療的同時加用CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫收到了顯著療效。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005～2010年收治肺膿腫患者64例，均符合《實用肺病學(xué)》肺膿腫的診斷標準【sup】［1］【/sup】。隨機分A、B兩組，A組32例，男18例，女14例；年齡18～72歲，平均45歲。B組32例，男20例，女12例；年齡16～75歲，平均43歲。其臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱38例，低熱26例，咳嗽58例，咳大量膿臭痰29例，小量膿臭痰35例，局部胸痛23例，小量咯血15例，消瘦9例。外周血WBC（13～19.6）×10【sup】9【/sup】/L，其中（10～15.0）×10【sup】9【/sup】/L 46例，（16～19.6）×10【sup】9【/sup】/L 18例。所有病例在膿腔置管前均經(jīng)胸部正側(cè)位X線攝片或胸部CT檢查確診為肺膿腫，其中膿腫位于左上肺4例，左下肺26例，右上肺9例，右下肺25例。肺膿腫直徑4～10.5cm，所有膿腫均為單發(fā)，包膜完整，12例未見液氣平面，8例可見小液氣平面。

治療方法：A組予以傳統(tǒng)的全身治療方法即止咳、化痰、抗感染及體位引流治療，療程為3周。B組在A組治療的基礎(chǔ)上加用CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療。方法：分析X線胸部正側(cè)位片和CT片確定膿腫的大小、部位、膿液量、有無包裹等；根據(jù)部位不同，患者取臥、側(cè)臥、俯臥位，先行CT平掃，以病灶最大截面兼容解剖合理層面作為進針的選擇，在CT顯示屏上選擇能避開重要解剖結(jié)構(gòu)，損傷最小的最短途徑作為進針路線，然后用直線游標標記穿刺點，模仿進針通道，設(shè)計進針方向和角度，測量最佳深度和允許最大進針深度，定位、定角度，用龍膽紫標記穿刺點。隨之給予碘酒、酒精消毒穿刺點，予以2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉，用手術(shù)刀片在穿刺點切開約0.5cm切口。穿刺成功后拔出針芯，先抽出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，順穿刺針引入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲置入Boston Scientific公司提供的FleximaTM（10～12號）導(dǎo)管，固定引流管，包扎切口，抽吸膿液，當不能再抽出膿液時，用0.4%替硝唑10～20ml低壓緩慢反復(fù)沖洗，抽吸直至液體變清為止，最后向膿腔內(nèi)注入敏感抗生素，結(jié)束后用連接管與負壓引流袋連接，持續(xù)引流，術(shù)后即刻CT掃描，觀察膿腔變化以及有無氣胸等并發(fā)癥。留置引流時3次/日，用0.4%替硝唑10～20ml、抗生素、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，并每天記錄引流量，觀察膿液黏稠度、顏色以及引流管的位置等。每周CT掃描觀察膿腔變化。如檢查膿腔明顯縮小，且無膿液流出，夾管觀察3天后，患者全身癥狀消失，體溫、血常規(guī)均正常，則可拔管。拔管后繼續(xù)給予抗生素治療，兩組療程均為3周。

療效判定標準：①治愈：治療2周臨床癥狀消失，X線胸片或CT復(fù)查膿腔消失，肺復(fù)張良好。②好轉(zhuǎn)：治療3周臨床癥狀消失，X線胸片或CT復(fù)查膿腔縮小50%以上。③無效；療程結(jié)束后臨床癥關(guān)好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽、咳痰，X線胸片或CT復(fù)查膿腔縮小＜20%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用X【sup】【/sup】2檢驗進行分析。

結(jié) 果

治療效果：A組治愈8例，好轉(zhuǎn)14例，總有效率68.8%；B組治愈21例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率96.9%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組療效比較，差異有非常顯著性（P＜0.01）。

并發(fā)癥：發(fā)生氣胸3例，氣胸量均＜20%。觀察2～5天后自行吸收，均未予以特殊處理，亦無其他嚴重并發(fā)癥。

討 論

肺膿腫在內(nèi)科治療中，以往用傳統(tǒng)的強有力的抗生素治療，但療程較長，膿腫吸收需3～20周【sup】［2］【/sup】，部分病例易引起細菌耐藥和引流不暢，尤其是較大的膿腫吸收更緩慢，且有轉(zhuǎn)化為慢性肺膿腫的可能，使病程更長，常遷延不愈。外科最常用的治療方法是肺葉切除，創(chuàng)傷大，特別是體弱患者難以承受開胸手術(shù)，而且不可避免地丟失部分正常肺組織，同時常引起支氣管胸膜瘺、膿胸、出血等并發(fā)癥。本文研究采用在全身治療的基礎(chǔ)上加用膿腔內(nèi)置管引流、沖洗治療肺膿腫，結(jié)果提示，A組總有效率68.8%，而B組總有效率96.9%。兩組療效比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。且具有療程短、痛苦小、并發(fā)癥少的特點。CT引導(dǎo)下膿腔置管的優(yōu)點如下。

膿腔置管創(chuàng)傷小，安全可靠：傳統(tǒng)的觀點認為慢性肺膿腫需要開胸行病損肺葉切除或膿腔切開引流術(shù)。但開胸手術(shù)對身體損傷大，切除病損肺組織的同時還需切除部分正常肺組織，對患者肺功能必然會產(chǎn)生不同程度的影響，且經(jīng)濟費用也較高。而本文采用膿腔內(nèi)置管引流的方法治療肺膿腫，應(yīng)用由Boston Scientific公司提供的FleximaTM（10～12號）導(dǎo)管具有管徑細（2mm）、柔韌好、可彎曲且不易被周圍組織壓迫的特點，同時其豬尾形態(tài)可有效地匯集膿液，不易阻塞和脫落，對機體損傷小，無需限制患者活動，治愈后對患者的肺功能無明顯影響。

操作簡單，痛苦少，患者易接受：近年來采用支氣管鏡下吸痰、沖洗、注藥治療肺膿腫也被廣泛應(yīng)用。但病程較長的肺膿腫，由于周圍肺組織炎癥及不同程度的纖維化，相關(guān)的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴張，致引流不暢，療效欠佳，而多次反復(fù)行支氣管鏡下吸痰、注藥操作繁瑣，對患者刺激較大，少數(shù)患者可引起嚴重并發(fā)癥，不易被患者接受。而本組的方法僅需一次置管即可達到反復(fù)沖洗、引流、注藥的目的，操作簡單易行，痛苦小，患者易于接受。

引流充分，局部藥物濃度高：以往采用全身應(yīng)用敏感抗生素治療肺膿腫，療效欠佳，往往遷延不愈或殘留膿腔，主要因為抗生素不能有效地滲入肺感染部位，局部藥物濃度遠遠低于血中濃度。正常人全身用藥后支氣管肺組織中的藥物濃度僅為血藥濃度的1/40～1/30，由于肺膿腫患者病程較長、膿液黏稠、引流不暢，進入感染部位的藥物濃度更低，是造成治療失敗的主要原因。而本組在全身應(yīng)用敏感抗生素治療的基礎(chǔ)上，加用膿腔置入引流管，可不斷沖洗、引流，使膿液稀釋便于引出，同時膿腔內(nèi)注入敏感的抗生素，也增加了感染部位的藥物濃度，可快速殺滅和抑制細菌的生長繁殖，可迅速減輕膿腫周圍的炎癥反應(yīng)，防止膿腔壁的不斷增厚致肺復(fù)張受限。

適用范圍廣，療效確切：內(nèi)科保守治療肺膿腫由于引流不充分，只適用于肺膿腫早期且膿腔較小者，單純體位引流有時不能及時有效地排出膿液，同時可使感染擴散，中毒癥狀加劇，被迫行外科治療。本組所采用的方法除吸收外科沖洗引流充分有效的優(yōu)點外，同時采用有效的全身抗感染治療，可迅速減輕全身中毒癥狀。故適用范圍廣，且操作簡單，療效確切。

膿腔置管沖洗治療肺膿腫應(yīng)注意以下幾點：①如膿液黏稠，可用抗生素、生理鹽水反復(fù)沖洗，但注入的壓力不宜過大，注入的量應(yīng)小于抽出的量，以防止感染擴散。沖洗次數(shù)2～3次/日為宜。②用抗生素沖洗膿腔和膿腔內(nèi)留置抗生素，均應(yīng)與體外用敏感的抗生素同時進行，而膿腔內(nèi)加用替硝唑沖洗效果更佳，因肺膿腫多為混合感染，包括需氧和厭氧菌，而90%患者合并有厭氧菌感染，替硝唑?qū)捬蹙袕姶蟮臍⒕饔茫錆B透性強，作用時間長。③拔管前必須復(fù)查全胸片或胸部CT，直至膿腔消失，肺復(fù)張良好，方可拔管。④對較大膿腫，隨著膿腫的縮小，應(yīng)分次拔管，以確保引流管的側(cè)孔位于膿腔內(nèi)，防止感染擴散。

本研究結(jié)果表明，在全身治療的基礎(chǔ)上加用CT引導(dǎo)下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫，采納了內(nèi)外科治療肺膿腫的優(yōu)點，具有療效確切、治愈率高、創(chuàng)傷小、療程短、醫(yī)療費用低的特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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