心力衰竭的早期診斷

744100甘肅華亭煤業(yè)集團(tuán)總院

摘 要 分析心力衰竭的臨床病理、生理。早期心力衰竭與隱性心力衰竭的診斷非常重要。因?yàn)樵缙诘男乃ナ侨菀字斡模越陙碜⒅卦绨l(fā)現(xiàn)、早診斷，以提高治療效果。

關(guān)鍵詞 心力衰竭 早期的臨床表現(xiàn) 診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.012

心力衰竭是指心排血量絕對(duì)不足，不能滿足機(jī)體組織一般代謝需要的病理狀態(tài)，大多數(shù)情況下，心力衰竭時(shí)心排血量較正常為低時(shí)，屬于低排血量性心力衰竭。但少數(shù)情況下（如甲亢、貧血等）心排血量正常，甚或高于正常，屬于高排血量性心力衰竭。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用，包括收縮期或舒張期心室負(fù)荷過重和（或）心肌細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，引起心室和（或）心房肥大和擴(kuò)大，繼以心室舒縮功能低下，逐漸發(fā)展而成。心瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、內(nèi)分泌疾患、細(xì)菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量補(bǔ)液等均可加重有病心臟的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭。

心力衰竭按其發(fā)生可分為3種：①心肌衰竭：主要原因?yàn)樾募∈湛s力減弱。由彌漫性心肌缺血、炎癥、浸潤、瘢痕形成等所致。②機(jī)械障礙：包括高血壓，肺動(dòng)脈高壓，瓣膜關(guān)閉不全等引起的前負(fù)荷過重：心包狹窄、心包填塞、心內(nèi)膜或心肌纖維化等引起的心室舒張期回血受阻充盈受限制，心肌缺血或梗死后局部心室運(yùn)動(dòng)減弱或消失引起的心室收縮不協(xié)調(diào)。③心律失常：快速心律失常，使心肌耗氧增多和心室舒張期充盈不足：緩慢心律失常，心率過慢而影響心排血量。從心肌細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)看，心肌收縮力取決于肌節(jié)內(nèi)收縮蛋白滑行和縮短的程度；肌節(jié)的縮短則取決于收縮蛋白間橫橋形成的量和作用部位化學(xué)能轉(zhuǎn)換的程速度。當(dāng)肌節(jié)長2～2.2μm時(shí)，2種收縮蛋白（肌纖蛋、肌凝蛋白）間橫橋形成最多，超過此范圍則減少。此為Frank-Stavling定律的基礎(chǔ)。收縮蛋白的作用受調(diào)節(jié)蛋白（向肌凝蛋白、向?qū)幍鞍祝┑恼{(diào)節(jié)，而調(diào)節(jié)蛋白的相互作用又受鈣離子控制。鈣離子不多，調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合多。化學(xué)能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能多。收縮力加強(qiáng)。心力衰竭時(shí)，肌節(jié)牽張延長，收縮蛋白間橫橋形成數(shù)減少，收縮力減弱。心力衰竭時(shí)，還存在著許多生化代謝的異常。如心肌細(xì)胞鈣代謝異常，ATP酶活性減弱。心肌代謝趨于無氧酵解，乳酸生成增多，也使心肌收縮力減弱。

在心力衰竭的發(fā)展過程中，上述各調(diào)節(jié)機(jī)制按緩急而發(fā)揮代償作用，若代償?shù)慕Y(jié)果不足以糾正心力衰竭的發(fā)展，則心室不能在收縮時(shí)將血液全部排出。發(fā)生殘余血容量，隨之心室舒張末期壓增高，舒張末期容量增多，心搏出量減少，心搏出量占舒張末期容量中的百分比-噴血比數(shù)減少。心室舒張末期壓增高繼而影響心房，是心房壓增高，導(dǎo)致靜脈壓升高，左心室衰竭引起左心房、肺靜脈壓升高。歷久肺動(dòng)脈壓升高。右心室壓力升高，最后發(fā)生左心室衰竭。右心室衰竭時(shí)右心室舒張末期壓升高，右心房體靜脈壓力相繼升高。左心衰竭的發(fā)展過程中肺靜脈壓升高可發(fā)生肺充血或肺水腫；右心衰竭后體靜脈壓升高，可發(fā)生頸靜脈過度充盈，肝大，腹水，下肢浮腫。

早期心力衰竭（心衰）與隱性心衰的診斷非常重要。因?yàn)樵缙谛乃ナ侨菀字斡摹Ｋ越陙矶甲⒁庠缙谛乃セ螂[性心衰的診斷。早期心衰與隱性心衰的診斷方法主要是通過氣囊導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。從臨床上一位心臟病患者出現(xiàn)以下的有關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)考慮有早期心衰或隱性心衰的可能，如果按心衰治療收到效果，大半心衰的早期診斷可以成立。冠心病，心肌炎（或心肌病）或高血壓性心臟病患者，在一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌，氣短癥狀，無心外原因可以解釋時(shí)，可能是心衰引起的。任何心臟病患者夜間在睡眠中氣短憋醒及（或）頭部須墊高，無心外原因可以解釋時(shí)，多是心衰引起的。心臟病患者一旦尿量減少及體重增加，是心衰的早期征象。肺底呼吸音減弱及（或）細(xì)小濕性啰音（包括捻發(fā)音）為肺瘀血的早期征象。如能除外“老年肺”或其它原因引起的“小氣道”閉塞，有利于心衰的早期診斷。交替脈（非洋地黃中毒引起）可視為心衰的早期征象或隱性心衰。頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)（患者采取半坐位，在右上腹的肝區(qū)施加壓力，可見鎖骨上區(qū)有靜脈博動(dòng)）是右心衰竭（后向性心衰）的早期征象。舒張期奔馬律是左心隱性心衰一個(gè)常見的重要征象。為此有人稱舒張期奔馬律為“心臟呼救聲”。肝臟早期淤血脹大為右心衰的早期靈敏指標(biāo)，有時(shí)可表現(xiàn)肝區(qū)不適或疼痛。心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的P波終末向量（Ptf V1）陽性，（-0.03mm/秒或更深）是診斷隱性左心衰竭的常見重要指標(biāo)。但二尖瓣狹窄的患者例外。胸片上顯示兩肺中上肺野的肺靜脈紋理增粗及（或）看到kevley氏線（尤其B線）對(duì)心衰的早期診斷有重要意義。但根據(jù)胸片上血管的紋理變化診斷早期心衰，最好采取立位攝片，有助于減少假陰性。肺部濕性啰音僅限于肺底部或肺門以下為急性左心衰竭；如果濕性啰音達(dá)到或超過肺門部位為肺水腫。肺水腫有急性，亞急性及慢性三種發(fā)病經(jīng)過，后二者可能癥狀不明顯，體征較少，因此容易漏診。

心衰的診斷一旦確立，還應(yīng)確定以下各方面，有助于評(píng)估預(yù)后及治療：⑴判定心衰的程度：隱性、輕度、中度或重度。⑵判定心衰的類型：例如后向性心衰、前向性心衰，或前后雙向性心衰；急性心衰或慢性（充血性）心衰；左心衰或右心衰等。⑶判定心衰的原因與誘因：了解心衰的原因與誘因?qū)τ谥委煒O為有關(guān)。心衰的原因與誘因：①心衰的基本原因，即心臟病的原因；②心衰的誘發(fā)因素：在心衰病的基礎(chǔ)上誘發(fā)心衰；③心衰的發(fā)展因素：有些因素若未排除，亦是心衰難以解除。⑷有無洋地黃中毒的誘因：洋地黃反應(yīng)在以下情況存在時(shí)較易發(fā)生，①嚴(yán)重心肌損傷；②嚴(yán)重缺氧；③嚴(yán)重低鉀及低鎂；④肺梗死；⑤腎功能衰竭；⑥老年人等。

參考文獻(xiàn)

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.