宮外孕破裂出血的超聲診斷與鑒別診斷(附43例分析)

摘 要 目的：應用超聲顯像探討宮外孕的診斷與鑒別的價值。方法：將43例宮外孕患者的超聲顯像與手術病理結果做對照分析。結果：宮外孕超聲診斷符合率90.7%，誤診率9.3%。其中破裂型36例（83.7%），流產型及未破裂型各1例（2.3%），陳舊型5例（9.3%）。

關鍵詞 超聲顯像 宮外孕 診斷

宮外孕是婦產科急腹癥中常見疾病，超聲能為宮外孕的診斷及治療提供重要資料，現對經超聲診斷、手術病理證實的43例宮外孕做回顧性分析，進而探討超聲在診斷宮外孕中的價值。

資料與方法

2007年1月～2010年8月收治宮外孕患者43例，年齡23～43歲。35例有明確停經史，停經時間39天～3個月，5例月經周期不規則，無法判斷有無停經史。2例因病情危重敘述不清。患者多有突發下腹劇痛，或在持續性下腹痛基礎上突然加重，呈撕裂樣，伴有惡心、嘔吐，肛門墜脹及排便感。部分伴有不同程度的休克癥狀，大部分伴有不規則陰道出血。查體：下腹拒按、壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張。宮頸抬舉樣疼痛。35例尿檢HCG陽性或弱陽性，2例HCG陰性，6例未做HCG檢查。但下腹部抽出不凝固樣血，全部病例均做手術病理檢查。

儀器及方法：采用PHILIPS SONOSI 7500型全數字超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，在膀胱適度充盈下，取常規仰臥位，經恥骨上橫行、縱行、斜行不同切面探查盆腔。重點觀察子宮大小、子宮內膜厚度、宮腔內有無妊娠囊、附件區及盆腔有無包塊及液性暗區。并觀察肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側有無液性暗區。

結 果

超聲檢查聲像圖特點：①子宮多輕度增大，子宮內膜多不同程度增厚，宮內未見妊娠囊，9例可見壁薄單環狀“假妊娠囊”。②附件區包塊。本組42例發現左或右側附件包塊，包塊1.5cm×1.2cm～6.5cm×3.2cm。包塊均為形態不規則、邊界不清楚、回聲紊亂的混合回聲光團。1例為宮內宮外同時懷孕，診斷為宮內宮，宮外孕漏診，10天后破裂。③陶氏窩、包塊周圍或子宮四周可見多少不一的液性暗區，量多者，肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側亦可見不規則液性暗區。

手術及病理結果：43例超聲檢查的宮外孕破裂出血的病例中，手術后病理結果證實39例為宮外孕破裂，確診率90.7%（39/43），其中輸卵管壺腹部破裂29例，間質部破裂1例，峽部破裂3例，殘角子宮妊娠破裂1例，卵巢破裂2例。4例誤診，誤診率9.3%（4/43）。其中1例為宮內宮外同時懷孕，診斷為宮內宮，人流術后10天宮外孕破裂；1例誤診為炎性包塊；另外將1例黃體破裂、1例卵巢囊腫破裂（為月經期巧克力囊腫破裂）誤診為宮外孕破裂出血。宮外孕及黃體破裂者，盆腔積液均為血凝塊或未凝血液，但宮外孕破裂出血量更多，200～4000ml，＞1500ml者均有不同程度休克癥狀；炎性包塊者，盆腔積液液體量相對較少；巧克力囊腫破裂者，盆腔積液主要為巧克力樣陳舊性血液。

討 論

宮外孕是婦科急腹癥，一旦有上述現象出現時，應立即去醫院檢查確診。并進行及時搶救，以減少或防止腹腔出血，避免因出血過多而發生嚴重后果。引起宮外孕的常見原因是輸卵管炎及粘連，如慢性輸卵管炎、結核、子宮內膜異位等。正常情況下，受精卵會由輸卵管遷移到子宮腔，然后安家落戶，慢慢發育成胎兒。但是，由于種種原因，受精卵在遷移的過程中出了岔子，沒有到達子宮，而是在別的地方停留下來，這就行成了宮外孕，醫學術語又叫異位妊娠。>90%的宮外孕發生在輸卵管。

宮外孕因孕卵種植部位不同，分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角妊娠。其中輸卵管妊娠占全部宮外孕的95%^［1］。如果在未破裂前得到及時診斷、早期治療，可避免和減輕因破裂所造成的嚴重后果；由于異位妊娠破裂前的癥狀、體征多不明顯，一旦破裂出血，常易危及生命。

異位妊娠超聲顯像特點^［2］：①子宮正常或輕度增大，但小于閉經月份，宮腔內回聲增多，子宮內膜增厚，回聲增強，有時可達>1cm，部分病例在子宮內膜中央可見單環狀假孕囊。②附件區增厚，回聲紊亂，邊緣不規則，附件區可見混合性腫塊，腫塊內偶可見妊娠囊，囊內可見胚芽及胎心搏動。③盆腔及腹腔液性暗區，在子宮直腸凹或腹腔內可探及大小不等、形態不規則的液性暗區。宮外孕破裂出血常與輸卵管炎、輸卵管手術后輸卵管不同程度粘連、受精卵移行不暢有關。輸卵管妊娠時由于缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白分解酶的作用直接侵蝕管壁肌層，因輸卵管管壁薄弱，不能適應受精卵的發育，當受精卵發育到一定程度后，常引起流產或破裂^［3］。

鑒別診斷：由于卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、盆腔炎性包塊臨床癥狀均表現為下腹疼痛，聲像圖表現為附件的混合性包塊及盆腔積液，與宮外孕破裂出血的聲像圖有許多相似之處，因此不易鑒別^［4］，如本組病例誤診率達9.3%。而上述各種疾病的治療方案是不同的，宮外孕破裂出血量大時，需要立即手術治療，否則有生命危險；而黃體破裂、卵巢囊腫破裂由于出血量相對較少，一般可暫時選擇保守治療，觀察后根據情況再決定下一步治療；盆腔炎性包塊則大部分通過抗炎治療即可治愈。因此，仔細鑒別上述疾病，才能為臨床選擇適當的治療方案提供準確依據，降低宮外孕破裂出血的誤診率和死亡率，同時又可避免一些不必要的手術。

參考文獻

1 吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學（修訂版）.天津:天津科技翻譯出版公司，1995:109.

2 周家桂.128例異位妊娠的超聲結果分析.中國超聲醫學志，1995，11（6）:481.

3 周永昌，郭萬學.超聲醫學.北京:科學技術文獻出版社，1999:208.

4 李琦.經陰道彩色多普勒超對異位妊娠的診斷價值.中國超聲診斷雜志，2003，4（8）:633-634.