孔源性視網膜脫離的顯微鏡直視下手術治療

摘 要 目的：探討孔源性視網膜脫離的顯微鏡直視下手術治療的方法和效果。方法：對872例（882只眼）孔源性視網膜脫離病例在顯微鏡直視下行鞏膜外環扎、硅壓、放液、冷凝術，使視網膜復位。結果：視網膜裂孔封閉，包含復位837只眼（94.9%），再次手術后視網膜復位36只眼（4.1%），9只眼（1.0%），因患者拒絕再次手術，視網膜未能復位。結論：在手術顯微鏡直視下行孔源性視網膜脫離復位手術，雙手操作準確而迅速，視網膜裂孔和變性區能清楚觀察，顯微鏡直視下放液及作視網膜冷凝，同時核實硅膠填壓的位置是否合適，且助手能同時觀察和配合操作，縮短了手術時間，提高了手術成功率。

關鍵詞 孔源性視網膜脫離 顯微鏡直視下 手術治療

孔源性視網膜脫離是常見的眼底病，是因視網膜裂孔的形成，液化的玻璃體經裂孔進入視網膜下而引起視網膜脫離。孔源性視網膜脫離手術的主要目的在于尋找并封閉所有的視網膜裂孔，使視網膜神經上皮與色素上皮貼近，消除或緩解玻璃體視網膜牽拉。我科從2000年9月～2009年9月進行872例孔源性視網膜脫離復位手術。全部操作在顯微鏡直視下完成。裸眼下操作缺點是不精細、容易縫穿鞏膜，而間接眼底鏡下操作是倒像，放大倍數低，學習曲線時間長，術中需反復取戴，容易污染，且助手難以觀察裂孔及冷凝裂孔的情況，也不十分理想^［1］。顯微鏡直視下手術的技術即有手術野清晰，操作精細、助手能通過助手鏡觀察裂孔及冷凝情況等優點。

資料與方法

2000年9月～2009年9月我科進行872例882只眼孔源性視網膜脫離顯微鏡直視下手術治療，男493例，女379例；年齡16～76歲，平均45歲；右眼523只，左眼359只，867例為單眼，5例為雙眼。全部病例均為孔源性視網膜脫離，包括15例無晶狀體眼，12例為人工晶體眼，輕度白內障152例，裂孔1～6個，大小有1/6PD-巨大裂孔之間，包括睫狀體上皮裂孔5例。鋸齒緣截離12例，視網膜脫離范圍在1個象限～全部脫離，所有患者術前均檢查視力（包括近視力和矯正視力），非接觸眼壓計測眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查前段，然后用前置鏡、三面鏡詳細檢查眼底并繪制眼底圖，制定手術方案。

手術方法：10點、5點結膜作放射狀切口，環形切開球結膜，充分暴露4條直肌。先預置環扎帶及兩直肌之間4根預置縫線，放置手術顯微鏡（蔡司S88，德國），利用顯微鏡的光源照明，在顯微鏡下由助手用斜視鉤和深鉤牽拉眼肌及結膜、筋膜組織暴露鞏膜放液區，尖刀作鞏膜隧道板層切口，2.5ml注射器針頭斜穿透鞏膜放液，待視網膜下液自動排除，然后一只手用眼科有齒鑷夾住對側眼外肌幫助固定和調整眼球位置，另一只手持冷凍頭伸入術前檢查出視網膜裂孔和變性的位置頂起鞏膜，仔細尋找裂孔及變性區，同時冷凝裂孔周圍及變性區處視網膜，視網膜變白即停止冷凝。然后，在顯微鏡下用眼科彎鑷置入硅膠填壓塊，用眼科直鑷頂起硅膠填壓塊，檢查裂孔位置，裂孔位于手術嵴前坡上并且平伏，可結扎縫線，結束手術。如果裂孔位置位于手術嵴前或后，可在顯微鏡下重新縫合鞏膜縫線進行硅膠塊的調整。如果發現眼壓偏低或者裂孔呈魚嘴狀，從12點角鞏緣前界后約4mm處過濾空氣或C3F8提高眼壓，壓平裂孔。

術后定期復查眼底，仔細記錄檢查處理情況。冷凍區反應分5級：0級無任何反應，Ⅰ級色素沉著，Ⅱ級冷凝區混雜色素沉著和脫失，Ⅲ級冷凝區色素完全脫失，Ⅳ級冷凝區視網膜前膜形成。0級為冷凝不足，Ⅰ～Ⅱ級為冷凝良好，Ⅲ級為冷凝稍過，Ⅳ級為冷凝過度及出現冷凝并發癥。

結 果

術中情況：放視網膜下液位置距角膜緣約為14mm，位于3、6、9和12點直肌下排液孔占70%，其余30%放視網膜下液位于視網膜隆起最高處。除引起視網膜下出血15例，脈絡膜上腔出血12例外，其他病例排液順利，未見穿透視網膜。鞏膜冷凝因5例眼壓較高，鞏膜壓陷較困難，直視裂孔欠清晰外，其他病例視網膜病變的反應及裂孔清晰可見。術中檢查裂孔位置時，發現裂孔偏前或者偏后而調整硅膠塊的位置88例，術畢瞳孔直徑有7～10mm。

術中和術后并發癥：①放液引起視網膜下出血15例，6例為10點方位，9例為7點方位放液孔；②冷凝引起視網膜表面出血13例，為細絲狀。3天后吸收；③ 術中因角膜上皮水腫混濁影響觀察刮除中央角膜上皮38例。術后3天愈合；④視網膜下液延遲吸收52例，均位于冷凝硅膠填壓附近，18例術后第2天吸收，34例5天才吸收；⑤術后眼壓升高83例，52例藥物治療后第3天降至正常，31例出院后眼壓上升到30mmHg以上，聯合滴2種以上的抗青光眼滴眼液才能控制；⑥下方局限性脈絡膜脫離13例，均為60歲以上患者，分別于手術后第2～4天出現，經抗炎治療后5～8天吸收；⑦視網膜前膜形成32例，12例做了玻璃體切除、膜剝離手術。術后視網膜保持復位，20例局限性，預防性氬離子激光封閉后未再發展。

手術效果：追蹤觀察21～135天，平均61天，視網膜裂孔封閉、包含復位837只眼（94.9%）再次手術后視網膜復位36只眼（4.1%），9只眼（1.0%）因患者拒絕再次手術后視網膜未能復位。視力提高793只眼（90%），不變44只眼（4.9%），下降45只眼（5.1%），最好矯正視力在0.3以上493只眼（55.9%）。冷凝反應區，Ⅰ級565只眼（64.1%），Ⅱ級317只眼（35.9%），無0級、Ⅲ、Ⅳ冷凝反應。

討 論

當今，經典的鞏膜冷凝手術是在間接眼底鏡直視下進行，因其觀察范圍大，相對不受屈光間質混濁影響，成像清晰，很受治療視網膜脫離醫師歡迎。但間接眼底鏡為倒像，放大倍數少，一只手拿放大鏡后僅能一只手操作和術中需反復取戴，有十分不便，且具有潛在污染手術區的隱患^［2］。本文探索了在手術顯微鏡直視下做視網膜冷凝和裂孔定位術，術前對所有的視網膜裂孔和變性做了準確的定位和繪制了眼底病變圖。按計劃好的手術預置硅壓縫線和環扎帶縫線，顯微鏡直視下放出視網膜下液后，再在手術顯微鏡下做視網膜冷凝，同時核實硅膠填壓的位置是否合適，裂孔是否平伏在手術嵴上。雙手操作準確而迅速，因手術顯微鏡的放大作用和正像，視網膜裂孔和變性區能清楚觀察到，無間接眼底鏡取戴的麻煩以及單手操作的不便，且助手能同時觀察和配合操作。因此，在顯微鏡下做視網膜脫離手術，縮短了手術時間，提高了手術效率，取得了良好的效果。

在顯微鏡直視下鞏膜冷凝時，應注意以下幾個問題：①冷凝時，如果眼壓較高，鞏膜壓陷常較困難，應先放視網膜下液或前房穿刺放房水，使眼球變軟后再冷凝；②放視網膜下液后冷凝可準確地判斷裂孔復位的狀況；③冷凝時間，一見視網膜變白就中止，術后色素反應大多數為1～2級；④冷凝時，應注意保護周圍組織，用有保護套的冷凝頭。所以值得臨床上推廣應用。

參考文獻

1 吳啟崇，唐仕波.視網膜脫離手術.見李紹珍主編.眼科手術學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997:602-647.

2 魏文斌.雙目間接檢眼鏡的臨床應用.石家莊:河北科學技術出版社，1999:25-135.