鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)21例分析

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的日臻成熟，影像學(xué)檢查手段的升級，如螺旋CT、MRI的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。我院2004年2月～2010年2月在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔術(shù)，治療21例（23眼）慢性淚囊炎病人，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：21例患者（23眼）中，男9例，女12例，右眼15例，左眼8例。年齡20～56歲，病史3個月～20年。其中15例為慢性淚囊炎，6例為鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗者。術(shù)前常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查，全面了解鼻腔情況，祛除鼻腔、鼻竇急性炎癥患者。行淚囊造影螺旋CT掃描，以觀察淚囊與中鼻甲前端、鼻丘的關(guān)系，同時對淚囊大小、形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)情況有一個較全面的了解。

麻醉方法：患者半臥于手術(shù)臺上，1%丁卡因液5ml加1%鹽酸腎上腺素1ml浸潤棉片放入鼻腔，先表面麻醉收縮鼻腔黏膜，便于內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔操作。而后在內(nèi)鏡下2%利多卡因5ml加少許鹽酸腎上腺素作中鼻道前端，鼻丘黏膜下浸潤麻醉。

手術(shù)方法：鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下，在中鼻道入口前上方用鐮狀刀作1個直經(jīng)約為1.5cm的弧形切口，切開黏膜直達(dá)骨質(zhì)，切除分離局部黏骨膜，并將其祛除。暴露上頜骨額突及淚骨前部，找到二者結(jié)合骨縫，自此連接骨縫向前以電鉆磨除淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁。先暴露淚囊窩骨壁的小部分，用淚道探子經(jīng)下方的淚道輕輕的推進(jìn)，在內(nèi)鏡監(jiān)視下開窗，清除多余骨質(zhì)。并以骨窗向前后及上下擴(kuò)大，以暴露出鼻淚管上部，并充分暴露淚囊的內(nèi)側(cè)壁。切開淚囊前，用淚囊探針將淚囊內(nèi)側(cè)壁頂起，用鐮狀刀或微型剪切開淚囊，并祛除淚囊內(nèi)壁。淚囊較大時，可用小鉤刀沿骨窗緣前，上及后依次切開淚囊內(nèi)壁，形成蒂在下方的黏膜瓣，將其向下翻轉(zhuǎn)，縫合固定于下鼻甲附著處黏膜上。沖洗淚道，確認(rèn)暢通無阻后，淚道放置擴(kuò)張管，固定于鼻腔內(nèi)，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后淚道沖洗，經(jīng)上淚小點以地塞米松與慶大霉素的混合液沖洗淚道，1次/日，1周后改為每周1次，直至傷口完全愈合。術(shù)后常規(guī)1%呋麻滴鼻液10ml加地塞米松5mg滴鼻腔2次/日，鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)血痂及分泌物，注意鼻內(nèi)淚囊擴(kuò)張管是否脫落，如果脫落及時放管。全身可用抗生素及局部滴眼液滴眼3次/日至2周。擴(kuò)張管拔管時間一般為3個月后。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個月，21例（23眼）中，18例患者術(shù)后溢淚，流膿等癥狀完全消失，沖洗淚道通暢；2例因上呼吸道感染，又出現(xiàn)輕度溢淚，經(jīng)沖洗淚道通暢度差；1例因外傷致淚小管斷裂出現(xiàn)溢淚。

討 論

鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)的不足之處在于，手術(shù)必須切斷內(nèi)眥韌帶，2次切開內(nèi)囊壁，從而影響術(shù)后淚囊正常功能，即唧筒功能喪失；同時對于內(nèi)囊壁瘢痕化，小淚囊，有鼻腔病變或手術(shù)失敗后再手術(shù)者均較困難，且術(shù)后留有面部瘢痕，影響美容。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)與傳統(tǒng)鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，手術(shù)原理一致。鼻內(nèi)鏡下鼻腔徑路造孔術(shù)的最大優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，免除了顏面部的切口，且無損傷內(nèi)眥韌帶及血管，并且鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下能提供清晰的直觀視角，使手術(shù)更準(zhǔn)確、精細(xì)。同時可以對由于鼻內(nèi)病變（如泡狀中甲、鼻息肉等）引起鼻淚管阻塞進(jìn)行處理。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)能更大可能地保留淚囊的功能，提高了手術(shù)的成功率。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)要取得良好的療效，首先要正確判斷淚囊在鼻內(nèi)的投影位置，熟悉淚囊窩的解剖以及有無小淚囊。所以說，術(shù)前要常規(guī)行淚囊造影SCT掃描。術(shù)中分離及切除黏骨膜應(yīng)足夠大，以充分暴露淚骨，用電鉆磨除淚囊窩的骨壁也應(yīng)足夠大，充分暴露淚骨，骨窗鑿開位置不應(yīng)過靠后，以鉤突基底部為界。否則會進(jìn)入篩竇及眶內(nèi)，引起淚道引流不暢或眶內(nèi)感染等并發(fā)癥。其次，術(shù)后保持鼻內(nèi)引流口的通暢，也是保證療效的關(guān)鍵。術(shù)后認(rèn)真細(xì)致的清除鼻內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面，反復(fù)淚道沖洗，防止引流口周圍組織粘連阻塞，特別是有鼻腔病變的患者更應(yīng)細(xì)致清潔鼻腔。最后是擴(kuò)張管的拔除時間，一定要不少于3個月。擴(kuò)張管拔除過早，因竇道尚未形成，可因肉芽組織增生使管道閉塞。如果造孔周圍尚未上皮化或局部有肉芽，可延長拔管時間。