腹膜外剖宮產術在瘢痕子宮中的應用分析

逐漸吸取國內外腹膜外剖宮產術各種術式的優點，探索總結了一種改良式腹膜外剖宮產，在瘢痕子宮中率先應用，經2年來實踐后效果均滿意。

資料與方法

2008年12月～2010年12月我們對80例瘢痕子宮的孕婦，其中有18例因不需要行雙輸卵管結扎術，實行了改良式腹膜外剖宮產術，同時對62例因需結扎術實施腹膜內手術（對照組），兩組孕婦年齡、胎齡、胎位及新生兒出生體重均有可比性。

術前準備：術前準備兩組常規留置尿管，保持術中膀胱持續性空虛狀態。

麻醉選擇：均實施持續性硬膜外麻醉。

手術方式及步驟：①手術切口：均選擇下腹部瘢痕處橫切口，切除皮膚瘢痕組織，逐層分離皮下脂肪、腹直肌。其中18例行改良式腹膜外剖宮產術故現僅報道改良式腹膜外剖宮產術式步驟。②充分暴露膀胱輪廓及“小三角區”：剪開深腹肌橫筋膜及中臍韌帶，并結扎臍韌帶兩側殘端，分離膀胱頂側端反折腹膜，術者用兩手指深入膀胱頂左側脂肪堆，向右鈍或銳性分離膀胱前反折膜直達膀胱頂右側。用紗布將膀胱向右下推，見小三角區后及膀胱子宮反折腹膜后，同時向上游離腹膜反折2～3cm，助手協助下于反折腹膜下0.5cm子宮下端作約3cm的橫切口，向兩側鈍性拉開子宮，頭位或臀位娩出胎兒，后娩出胎盤。③沖洗膀胱左側窩：縫合子宮肌層后，查切口無出血，膀胱游離面無滲血及血性液體，查看尿袋尿色清亮，常規關腹。④術后處理：18例腹膜外瘢痕子宮剖宮產與一般腹膜外剖宮產術處理相同，禁食6小時后即可進水和無渣流食，無論產婦排氣與否。同時留置尿管24～48小時，拔出后即可下床活動。圍手術期與其他腹膜內（62例）二次剖宮產無特別不同，抗生素應用2～3天。

統計學分析：應用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用X²檢驗，計量資料X±S表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

手術時間明顯縮短：切皮到胎兒娩出時間，腹膜外5～6分鐘，對照組7～9分鐘；手術共用時間，腹膜外25～30分鐘，對照組40～50分鐘。兩組差異具有顯著性，腹膜外明顯優于對照組。

手術損傷及術后痛苦：腹膜外瘢痕子宮剖宮產因膜外分離層次明顯，極少有目檢的血尿，有1例發生一過性的目檢血尿，但無任何特殊處理就很快消失。對照組因進腹后盆腔粘連嚴重，層次不清，尤其膀胱與大網膜粘連分離后，雖無目檢的血尿，但對照組術后病人有明顯的盆腔牽拉痛和惡心，嘔吐反射。兩組均無其他嚴重損傷。兩組術中出血量無明顯的統計學意義。

三門峽地區靈寶市第一醫院婦產科首次開展此手術方式，開墾了腹膜外瘢痕子宮中應用的處女地。

討 論

腹膜外剖宮產近年發展迅速，術式繁多，且前幾年在靈寶市第一人民醫院婦產科應用非常局限，要求指征非常明顯，技術含量特別高。但經過我們這兩年根據大量的臨床經驗總結后，并迅速在80例瘢痕子宮孕婦開展腹膜外剖宮產術后、不僅大大拓寬了我們開展腹膜外剖宮產術的手術指征范圍，同時是填補三門峽地區靈寶區域腹膜外剖宮產在瘢痕子宮中應用空白，與其他的腹膜外剖宮產相比，其優點總結如下：①手術過程因層次分離清楚，簡化，易于掌握；②胎兒胎位體重已經不定，娩出無任何困難，胎兒娩出迅速，手術時間短，因此，不僅適用于胎膜早破、感染性難產、選擇性手術、也可適用于胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、瘢痕子宮等緊急情況，使手術指證更擴大。③手術創傷及并發癥明顯減小。因充分利用了妊娠子宮期盆腔組織內解剖特點，不再翻轉式游離膀胱后壁及子宮下段，僅兩指鈍性游離膀胱前反折腹膜及暴露“小三角區”迅速鈍銳行分離膀胱與子宮下端反折膜，子宮下端暴露充分，手術切口不易損傷膀胱，術后目檢血尿很小見到④術后反應輕、恢復快。因為手術創傷小，時間短，使腹膜外剖宮產術對機體的腹膜內環境干擾小，尤其是對瘢痕子宮術后盆腔粘連嚴重的損傷更小。故術后吸收熱及腹膜牽拉反應特別輕，進食早，并發癥少，術后疼痛也較前次手術輕，有利于母乳喂養，同時促進子宮復舊。

參考文獻

1 張惜陰，主編.實用婦產學.第2版.北京:人民衛生出版社，2003:540.

2 應蒙，段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查.實用婦產科雜志，2004，20:2601.

3 許廣寧，張廣意.傳統與新式剖宮產術后再次手術腹腔粘連的比較和分析.河北醫學，2008，20:1930-1931.