食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移灶三維適形放療同步化療的療效觀察

464000河南省信陽市中心醫(yī)院【sup】1【/sup】

464000中鐵四局五公司醫(yī)院信陽分院【sup】2【/sup】

摘 要 目的：探討胸段食管癌根治術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移灶三維適形放療同步化療的療效觀察。方法：將76例食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移的患者隨機(jī)分為兩組。放化組36例給予DF方案化療，同時(shí)給予三維適形放療1.8～2.0Gy/次，5次/周，照射總劑量60～66Gy，單放組40例采用單純?nèi)S適形放療，放療方法同放化組。結(jié)果：治療后1個(gè)月復(fù)查，放化組CR 26例，PR 10例；單放組 CR 19例，PR 19例，無進(jìn)展病例。放化組和單放組1、2、3年生存率分別88.9%、55.6%、27.8%和82.5%、37.5%、15%。結(jié)論：同步放化療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，療效優(yōu)于單純放療，能提高生存期。

關(guān)鍵詞 食管癌術(shù)后 縱隔轉(zhuǎn)移 三維適形放療 同步化療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.054

2004年1月～2008年1月收治食管癌術(shù)后發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移患者76例，進(jìn)行同步放化療和單純放射治療。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：76例患者中男49例，女27例，年齡36～76歲，中位年齡57歲。食管腫瘤位于胸上段17例，胸中段40例，胸下段19例，其中鱗癌72例，腺癌3例，腺鱗癌1例。術(shù)前腫瘤＜3cm者9例，3～5cm者34例，＞5cm者20例。腫瘤限于黏膜下層7例，侵犯肌層36例，侵犯全層20例。侵犯全層的20例中11例于術(shù)后行放射治療。確診縱隔轉(zhuǎn)移時(shí)間術(shù)后3～20個(gè)月，平均7.5個(gè)月全部病例經(jīng)CT和MRI檢查證實(shí)，病灶位于右上縱隔27例，左上縱隔16例，中上縱隔20例。所有病例均為單放灶，轉(zhuǎn)移灶直徑＜2cm者10例，2～3cm者45例，＞3cm者21例。最大者為5.0cm×5.5cm×3.5cm，侵犯食管或食管受壓變形43例（均經(jīng)CT和纖維支氣管鏡確診），聲音嘶啞30例，經(jīng)纖維喉鏡檢查排除聲帶病變，卡氏評(píng)分≥70分，臨床檢查無放療和化療禁忌證。兩組患者以上各項(xiàng)指標(biāo)之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療方法：放化組患者采用真空墊體模固定，螺旋CT薄層掃描，范圍全縱膈5mm一層，直徑＜2cm的病灶3mm一層，將圖像傳輸至三維治療系統(tǒng)1.8～2.0Gy/次，5次/周照射總劑量60～66Gy，一般采用5～7個(gè)照射野，GTV外加1.0cm為CTV外加0.8～1.0cm為PTV，要求PTV內(nèi)劑量范圍差值在10%，雙肺V20＜30%，V30＜20%，心臟V30＜40Gy，在進(jìn)行三維適形放療同時(shí)給予全身DF方案化療，DDP 40mg，靜滴，第1～4天，5-FU 500mg，第1～5天，3周為1個(gè)周期，進(jìn)行4個(gè)周期化療。單放組給予單純?nèi)S適形放療，方法和劑量同放化組。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按WHO的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，①完全緩解（CR）：所有可測病灶完全消失>4周；②部分緩解（PR）：可測病灶兩垂直徑之和減少>50%，時(shí)間>4周；③無變化（NC）：可測病灶最大兩垂直徑之和增大＜25%，或減少＜50%，時(shí)間>4周；④進(jìn)展（PD）：病灶直徑增大>25%。

隨訪：自本次治療至以后3年或至患者死亡全部病例均獲隨訪。

統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

近期療效：76例全部于治療后1個(gè)月行CT或MRI復(fù)查，放化組CR 26例，PR 10例，NC 0例，PD 0例；單放組CR 19例，PR 19例，NC 2例，PD 0例）。兩組CR患者比較差異有顯著性（P＜0.05）。

生存率：生存時(shí)間自轉(zhuǎn)移灶開始治療之間計(jì)算，放化組和單放組1年生存率分別為88.9%與82.5%（P＞0.05）；2年生存率分別55.6%與37.5%（P＜0.05）；3年生存率27.8%與15%（P＜0.05）。2、3年生存率比較差異有顯著性（P＜0.05）。

不良反應(yīng)：①放射性食管炎：放化組與單放組分別為38.6%與36.9%（P＞0.05）；②放射性肺炎：放化組與單放組分別為32.6%與31.8%（P＞0.05）；③骨髓抑制：分別為30.8%與29.9%（P＞0.05）。兩組患者3種不良反應(yīng)比較均差異無顯著性。這些放療反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)，不影響治療。

討 論

食管癌目前治療方法主要還是外科手術(shù)和放射治療，其5年生存率均不能令人滿意，失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，食管癌術(shù)后因縱隔，瘤床轉(zhuǎn)移，失敗率可達(dá)26.4%，晚期則更高【sup】［1］【/sup】。若全身狀況許可給予較高劑量放射治療可以延長患者生存時(shí)間【sup】［2，3］【/sup】，術(shù)后發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移的患者生存率較低，根據(jù)報(bào)道2年生存率僅為2%，常規(guī)放療效果差主要原因布野的局限和盲目，不能很好躲避敏感組織，因此，難以提高劑量，加之手術(shù)后血運(yùn)相對(duì)較差放射治療敏感性較差。三維適形放療在三維方向上采用多野適形精確照射，使劑量分布更合理，對(duì)正常組保護(hù)更好，對(duì)腫瘤控制也越好。

在三維適形放療同時(shí)給予DF方案化療，不僅可以提高放療的療效，而且還可以直接殺傷局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。順鉑是研究較早的一種放射增放劑，其增放作用已得到公認(rèn)，AC-Sarvcs等進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受放化療患者5年生存率為27%，明顯高于單純放療者。本研究結(jié)果，說明放化療可以提高患者遠(yuǎn)期生存率。

食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移給予放射治療，主要不良反應(yīng)為放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓毒性，同時(shí)給予化療，不僅僅是療效增加，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加，但差異無顯著性（P＜0.05），只要給予對(duì)癥支持治療，均能順利完成治療計(jì)劃。

參考文獻(xiàn)

1 朱海文，陳國雄，王迎選，等.食管癌術(shù)后放射治療［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1988，7:46.

2 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:338-339，598-620.

3 張?zhí)K，于長華.食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移的放射治療［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，1:21-23.

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糖尿病患者生活質(zhì)量與飲食治療相關(guān)性的探討

王磊

745000甘肅慶陽市人民醫(yī)院

摘 要 目的：探討飲食治療對(duì)糖尿病（DM）患者控制血糖的重要性。方法：對(duì)230例DM患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。結(jié)果：通過飲食指導(dǎo)，使DM患者能夠主動(dòng)地配合，自我照顧和管理好飲食，提高生活質(zhì)量和生命率。結(jié)論：通過合理的飲食指導(dǎo)，有效地控制了血糖，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了DM患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 糖尿病 飲食治療 相關(guān)性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.055

飲食治療是各種類型糖尿病最基本的治療措施，糖尿病（DM）在臨床上多以飲食運(yùn)動(dòng)治療為主，藥物及運(yùn)動(dòng)治療為輔。不但要通過飲食治療，控制血糖盡可能接近正常范圍，延緩和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，還要維持適當(dāng)?shù)捏w重，并進(jìn)行日常工作和生活。因此通過健康教育，DM患者能夠主動(dòng)地配合，合理控制飲食，提高生活質(zhì)量和生命率，有非常重要的意義。

臨床資料

2007～2008年收治DM患者230例，男135例，女95例，年齡2～68歲，病程10個(gè)月～28年，230例患者均在醫(yī)院接受過一次以上治療，文化程度初中以上113例，文盲51例。

DM的飲食治療

DM患者飲食治療的特點(diǎn)：①長期性：DM是一種終身性、不可治愈的慢性疾病，患者都渴望能像正常人一樣生活、工作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者及家屬只要堅(jiān)持治療，合理控制飲食，保持血糖穩(wěn)定，DM患者能和正常人一樣正常生活。因此健康教育是一項(xiàng)長期不可松懈的工作。②艱巨性：DM患者的飲食治療、監(jiān)測血糖、藥物治療以及護(hù)理過程復(fù)雜長久，均需要患者的合理參與合作，未能堅(jiān)持并達(dá)到預(yù)期效果，隨著病程延長，血糖波動(dòng)，費(fèi)用的增加以及逐步出現(xiàn)的并發(fā)癥，容易挫傷患者的治療信心，這就需要護(hù)士給患者以適時(shí)的鼓勵(lì)與幫助。

DM患者不同時(shí)期的飲食指導(dǎo)：①初期：患者被確診為DM時(shí)，難免產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，也有少數(shù)無癥狀患者，缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，不重視疾病。護(hù)士應(yīng)首先了解患者的基本情況，如家庭、經(jīng)濟(jì)、工作、性格、發(fā)病經(jīng)過及掌握疾病知識(shí)的程度。重點(diǎn)要讓患者正確認(rèn)識(shí)合理控制飲食的重要性，同時(shí)根據(jù)身高、體重、工作性質(zhì)估算每日營養(yǎng)需要量。飲食原則：低糖、高蛋白、高維生素，適量脂肪，注意營養(yǎng)搭配。對(duì)每天進(jìn)食的次數(shù)、時(shí)間、各餐的營養(yǎng)分配應(yīng)做出合理安排，既要強(qiáng)化個(gè)體化，又要綜合考慮患者的情況【sup】［1］【/sup】。年齡、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度的大小，糖尿病的嚴(yán)重程度及是否存在高血脂、高血壓或腎臟疾病及相關(guān)疾病。與患者及家屬共同制定飲食計(jì)劃并指導(dǎo)患者正確進(jìn)食。②中期：患者對(duì)DM知識(shí)有了一定的認(rèn)識(shí)之后，容易產(chǎn)生悲觀、消極心理，針對(duì)這一情況，可采用反復(fù)勸導(dǎo)安慰，患者現(xiàn)身說教的辦法，進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，讓患者明白飲食治療的重要性，增加長期堅(jiān)持治療的信心。③后期：由于DM患者病史較長，此期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加之患者對(duì)相關(guān)知識(shí)有進(jìn)一步的了解，部分患者對(duì)治療失去信心，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)此期患者的心理指導(dǎo)，告知患者DM并非不治之癥，可以通過合理控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉配合藥物治療穩(wěn)定血糖，阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，DM患者也可以和正常人一樣的生活。

飲食治療的原則：飲食治療的的主要原則就是要控制體重，均衡營養(yǎng)，還要控制好血糖、血脂以延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。合理飲食、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量、控制體重是2型糖尿病治療的重要措施。有些錯(cuò)誤地認(rèn)為飲食控制就是不能多吃糧食、不能吃水果，認(rèn)為人生中最大的生活樂趣被無情地剝奪了；還有一些人寧可挨餓，也不敢多吃一口，結(jié)果血糖控制仍不滿意，造成營養(yǎng)不良，免疫力降低，感染性疾病的發(fā)生率增加，生活質(zhì)量也因此大打折扣。還有些人覺得血糖高沒什么，該怎么吃還怎么吃，結(jié)果導(dǎo)致疾病迅速發(fā)展，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。其實(shí)，糖尿病飲食治療并不是不能吃不能喝，而是要堅(jiān)持科學(xué)合理的飲食。科學(xué)飲食可以在充分享受飲食的樂趣同時(shí)將血糖控制在理想范圍。由于每個(gè)患者的體重、體力活動(dòng)、血糖控制情況、并發(fā)癥以及用藥情況不同，所以不可能有適合于所有患者的統(tǒng)一的飲食食譜，但共同的飲食原則是：控制總能量，低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、限鹽、高纖維素飲食。一般來說，糖尿病飲食制定要做到“1個(gè)平衡，3個(gè)兼顧”即平衡飲食；兼顧控制血糖、血脂、血壓、體重，兼顧并發(fā)癥的防治，兼顧個(gè)人的生活習(xí)慣和飲食愛好。飲食方面做好兩件事是關(guān)鍵：一是養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，二是對(duì)照理想體重及活動(dòng)強(qiáng)度，計(jì)算并確定每日應(yīng)攝入的總能量，即每天應(yīng)該吃多少量。

運(yùn)動(dòng)療法：在飲食治療的同時(shí)，應(yīng)向患者說明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛練也是治療DM的重要辦法。⑴評(píng)估患者：監(jiān)測血糖，血糖5.5～6.7mmol/L基本能保證運(yùn)動(dòng)是安全的，當(dāng)尿酮（+）時(shí)，不宜運(yùn)動(dòng)，當(dāng)血糖＞6.7mmol/L時(shí)，禁止運(yùn)動(dòng)。原本血糖控制佳者，運(yùn)動(dòng)前先將藥量減少20%，以免引起低血糖，若減量運(yùn)動(dòng)后的血糖仍＜5.5mmol/L，則可再適當(dāng)減量，也可以在運(yùn)動(dòng)前加餐。⑵運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：①1型糖尿病最好每天在固定時(shí)間運(yùn)動(dòng)，每周至少3次，每次30分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為個(gè)體最大心跳數(shù)的60%～80%（個(gè)體最大心跳數(shù)220-年齡）。③2型糖尿病每周至少應(yīng)運(yùn)動(dòng)5次，30～60分鐘/次，以增加熱量消耗并協(xié)助減輕體重。因其運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長，故強(qiáng)度可略低，達(dá)到個(gè)體最大心跳數(shù)的60%～70%即可。③完整的運(yùn)動(dòng)流程包括10～15分鐘的熱身運(yùn)動(dòng)，5～10分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，真正的鍛煉時(shí)間20～30分鐘，至少要有20分鐘，但也應(yīng)靈活掌握，微汗而止以不疲勞為原則。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以消耗部分熱量，減少脂肪的堆積，使肌肉發(fā)達(dá)，血運(yùn)豐富，體質(zhì)增強(qiáng)，并使胰島索的敏感性增加，對(duì)血糖控制有利。

糖尿病到目前為止是一種不能根治，但可以良好控制的疾病。正確運(yùn)用好，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物在內(nèi)的綜合療法，而進(jìn)行終生性治療、絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活、工作，頤養(yǎng)天年。

參考文獻(xiàn)

1 任建功.實(shí)用內(nèi)分泌代謝病臨床診治指南.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2003:100-104.