肌部室間隔缺損18例手術(shù)治療體會(huì)

454000河南省焦作市第二人民醫(yī)院心胸

外科

摘 要 目的：討論肌部型室間隔缺損手術(shù)治療體會(huì)。方法：回顧分析2007年1月～2010年10月手術(shù)治療的18例肌部室間隔缺損患者臨床資料。結(jié)果：全組患者痊愈出院，術(shù)后心功能恢復(fù)良好，1例3mm殘余分流，行介入封堵治愈。1例右束支傳導(dǎo)阻滯，無嚴(yán)重心律失常。術(shù)后當(dāng)日拔管5例，術(shù)后1天拔管8例，術(shù)后2天拔管5例。在ICU時(shí)間1～4天，住院時(shí)間6～10天。結(jié)論：經(jīng)右心房路徑或右心房路徑加右室流出道切開修補(bǔ)肌部室間隔缺損可以避免左心室或右心室切口對(duì)心室肌的損害，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，利于術(shù)后心功能的恢復(fù)，能夠取得較好的效果。

關(guān)鍵詞 先天性心臟病 肌部室間隔缺損 手術(shù)治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.070

室間隔缺損（VSD）是常見的先天性心臟病，其中肌部型室間隔缺損（mVSD）是臨床上少見的類型，占室間隔缺損的5%～20%【sup】［1］【/sup】。由于缺損形態(tài)多樣，位置多變，定位和修補(bǔ)方法困難多樣，術(shù)后并發(fā)癥多。回顧分析2007年1月～2010年10月手術(shù)治療的18例肌部室間隔缺損患者臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2010年10月手術(shù)治療18例肌部室間隔缺損患者，男11例，女7例；年齡6個(gè)月～18歲，體重6～52kg其中單發(fā)3例，多發(fā)5例，合并其他畸形10例；包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉﹑房間隔缺損﹑合并其他類型室缺﹑肺動(dòng)脈狹窄；所有患者經(jīng)彩超確診。X線胸片示：雙肺血增多，心胸比0.60～0.68。合并肺動(dòng)脈高壓3例。

手術(shù)方法：手術(shù)在全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，首先切開右心房口探查室缺，若暴露滿意，直接修補(bǔ)，若難以暴露，切開右室流出道。用鈍頭直角鉗探查和確認(rèn)室缺，探查室缺≤5mm，運(yùn)用5/0或6/0proplene線直接縫合，直徑≥5mm，取自體心包或補(bǔ)片連續(xù)縫合。對(duì)于小梁部的多個(gè)缺損，采用超大補(bǔ)片法縫合缺損的共同區(qū)域。

結(jié) 果

全組患者痊愈出院，術(shù)后心功能恢復(fù)良好，1例3mm殘余分流，行介入封堵治愈。1例右束支傳導(dǎo)阻滯，無嚴(yán)重心律失常。術(shù)后當(dāng)日拔管5例，術(shù)后一天拔管8例，術(shù)后2天拔管5例。在ICU時(shí)間1～4天，住院時(shí)間6～10天。

討 論

室間隔缺損指室間隔在胚胎發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，它可單獨(dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。室缺是最常見的先天性心臟病。室間隔缺損約為先心病總數(shù)20%，可單獨(dú)存在，也可與其他畸形并存。

心室間隔缺損的病理生理影響，主要是由于左右心室相溝通，引起血液分流，以及由此產(chǎn)生的一系列繼發(fā)性變化。分流量的多寡和分流方向取決于缺損口徑的大小和左右心室之間的壓力階差，而后者又取決于右心室的順應(yīng)性和肺循環(huán)阻力情況。依據(jù)Kirklin的室缺分型法【sup】［2］【/sup】，肌部室間隔缺損可以分為四類：①后部：位于室間隔流入道，容易為三尖瓣遮蓋；②前部：隔緣束前上支或隔束前方；③中部：位于調(diào)節(jié)束附近；④心尖部：位于調(diào)節(jié)束下方近心尖處。另外，瑞士干酪型（Swiss-cheese）VSD特指在小梁部有多個(gè)肌部缺損。肌部室缺的位置多變，使其有手術(shù)方法眾多【sup】［3，4］【/sup】，目前還沒有發(fā)現(xiàn)某一種特定的手術(shù)方法。應(yīng)根據(jù)肌部室缺的數(shù)目、大小、部位選擇不同的手術(shù)方法。單個(gè)小缺損（直徑≤5mm）可以直接縫合，多個(gè)缺損伴膜周部缺損時(shí)應(yīng)行單片補(bǔ)片法【sup】［5］【/sup】，防止形成三度傳導(dǎo)阻滯。

肌部室間隔缺損的手術(shù)途徑有經(jīng)右心房、右心室、左心室等【sup】［6］【/sup】。①右心室、左心室切口暴露滿意，操作方便。缺點(diǎn)是：右、左心室心肌受損嚴(yán)重，影響心功能；損傷冠狀動(dòng)脈及其分支；損傷傳導(dǎo)束；切口易出血。②右心房切口可避免損傷左右心室心肌，保全左右心室功能，尤其對(duì)肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力高的患兒有利；避免損傷冠狀動(dòng)脈及其分支；減少出血。缺點(diǎn)是暴露困難，容易遺漏。我們?nèi)坎捎糜曳壳锌冢苊饬藢?duì)心肌、冠狀動(dòng)脈的損傷，保護(hù)了心功能，由于暴露困難，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)殘余分流。小的分流束對(duì)心臟功能無嚴(yán)重影響，將來可行介入封堵治療【sup】［7］【/sup】。

總之，肌部室間隔缺損應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的處理方案，良好顯露室缺是嚴(yán)密修補(bǔ)和避免術(shù)后發(fā)生殘余分流的關(guān)鍵。術(shù)畢行經(jīng)食管超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理殘余分流。經(jīng)右心房行肌部室間隔修補(bǔ)，可以大多數(shù)病例中完全地或者接近完全地消除心室間的分流，同時(shí)避免了心室切口，保護(hù)了心室功能。

參考文獻(xiàn)

1 陳會(huì)文，劉錦紛，張海波等.肌部室間隔缺損類型與外科糾治方法探討［J］.臨床兒科雜志，2005，23（12）:845-847.

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7 Castaneda AR，Jonas RA，Mayer JE，et a1.Eds Ventricular septal defect.Cardiac surgery of the neonate and infant Philadelphia:W .B.Saunders，1994:187-203.