變異型心絞痛的藥物治療

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摘 要 變異型心絞痛是一種具有獨特臨床特征的心絞痛，由冠狀動脈痙攣引起，胸痛發作于休息時，伴心電圖ST段抬高，發作過后ST 段下降，不出現病理Q波。由于心絞痛的發作與活動無關，疼痛發生在安靜時，很難預防而且其半年內發生心肌梗死及死亡者較多，因此，切實有效的治療變異型心絞痛對患者的生活質量尤為重要。

關鍵詞 變異型心絞痛 藥物治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.008

變異性心絞痛的發作與心肌耗氧量的增加無明顯關系，屬自發性心絞痛的一種類型。變異性心絞痛是一種在安靜狀態下或睡眠時往往無明顯誘因、定時出現有ST段上移的心絞痛發作。1959年Prinzmetal首先報道并認為此型心絞痛系在冠狀動脈粥樣硬化部位的血管收縮所致。冠狀動脈痙攣的病因尚不明確，除吸煙外通常無其他心臟危險因素。飲酒、喝冰飲料、快動眼睡眠、麥角新堿、心房起搏、可卡因、煙堿、乙酰膽堿、換氣過度能觸發心絞痛發作。目前認為冠狀動脈痙攣可能與自主神經系統的激活（α腎上腺素能受體）和內皮功能不全有關。乙酰膽堿和膽堿可以促發血管痙攣，而阿托品和α腎上腺素能受體阻滯劑，如哌唑嗪、可樂寧可預防發作，這說明副交感神經系統和α腎上腺素能血管受體參與其中。在一項前瞻性的絕經期前女性伴變異型心絞痛中，內皮功能不全和心絞痛發作頻率隨月經周期和雌二醇水平而變化。其他研究顯示變異型心絞痛中痙攣的冠狀動脈彌漫性內膜增厚，這可能是對反復痙攣的反應。變異性心絞痛治療以藥物為主，而硝酸酯和鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫、維拉帕米）是治療變異性心絞痛的基石。

藥物治療

變異性心絞痛治療以藥物為主，而硝酸酯和鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫、維拉帕米）是治療變異性心絞痛的基石。改善心肌供氧耗氧平衡，減少心肌耗氧、增加心肌供氧是改善心肌供氧耗氧平衡的關鍵。

硝酸酯類藥：通過其擴張冠狀動脈作用可有效地終止心絞痛發作，也可預防發作。由于多數病人在夜間凌晨時發作，宜每6小時服用硝酸異山梨酯（消心痛）加以預防，也可應用長效硝酯類如長效單硝酸異山梨酯。

鈣拮抗劑：用于治療變異性心絞痛，可明顯改善預后。鈣拮抗劑阻斷Ca【sup】2+【/sup】內流，降低平滑肌細胞內Ca【sup】2+【/sup】濃度，從而是使冠狀動脈擴張。其作用機制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。硝苯地平（心痛定）有強力冠脈擴張作用。定時服用可大幅度減少變異性心絞痛發作。嚼服可迅速終止發作。使用時需監測心率及血壓。地爾硫：擴張冠狀動脈，對變異性心絞痛的療效顯著。雖同為鈣拮抗劑，但其作用位點不同于硝苯地平，故兩藥合用可加強療效。對心率作用不明顯或略減慢，對起搏組織和房室結的傳導抑制作用較維拉帕米（異搏定）低，負性作用介于硝苯地平（心痛定）與維拉帕米（異搏定）之間。但對有傳導阻滯者應慎用。維拉帕米對變異性心絞痛的療效較硝苯地平和地爾硫弱，但由于其具有抑制心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導的作用，故對變異性心絞痛合并勞力性心痛者，療效更好。心功能差者，心動過緩及傳導阻滯者慎用，此類病人宜選硝苯地平。鈣拮抗劑治療變異性心絞痛連續應用半年，以后可據情況逐漸減量直至停藥。

β受體阻滯劑：由于有加重冠脈痙攣的可能，一般不宜用于治療變異性心絞痛患者。

改善心肌代謝藥物：應用藥物使葡萄糖代謝增加，游離脂肪酸代謝減少，可使心肌有限供氧得到最經濟的應用，從而維護心臟的功能。天門冬氨酸鉀鎂（潘南金）可以穩定心肌細胞膜，改善心肌代謝。曲美他嗪具有促進葡萄糖代謝，抑制游離脂肪酸代謝的作用，是目前最常用的藥物。

抗心律失常藥：變異性心絞痛發作時可發生心律失常，須服用適當的抗心律失常藥物，如嚴重室性心律失常，則應予以特殊治療。如胺碘酮及奎尼丁等。傳導阻滯也可發生，尤其在下壁ST 段抬高患者中，對用藥物治療的非手術患者，如伴有較嚴重的心動過緩或房室傳導阻滯，可予以山莨菪堿、阿托品等。

其他類：血管痙攣引起的變異性心絞痛，其血管內皮往往有損傷或病變，因此應用適量丹參酮等制劑對損傷內皮細胞功能障礙具有一定保護作用。

變異性心絞痛的治療以藥物為主，通常首選聯合應用硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。這兩類藥物對變異性心絞痛者，能解除冠脈痙攣，緩解心絞痛及缺血發作的預防遠比β受體阻滯劑有效。此兩類藥物聯用時，大約70%變異性心絞痛患者的發作可完全取消，另有20%發作次數明顯減少。再加用改善心肌代謝藥物，效果更佳。對藥物難治性變異性心絞痛可以采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。早期文獻報道支架置入可成功地擴張血管，徹底預防心絞痛發作。變異性心絞痛和非變異性心絞痛的PCI結果無差異，變異性心絞痛PCI技術的風險與其他指征的PCI治療的風險近似。也有部分研究表明一些心理療法或物理療法（如火花療法等）對變異型心絞痛的康復也有一定的功效。總之，治療變異性心絞痛的藥物還有很多沒有用于臨床實踐，有待今后的進一步研究。

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