全科醫(yī)師團隊在慢性病管理中的地位和作用

目前對于慢性病的管理，大部分社區(qū)仍然停留在表淺的層面，其管理所帶來的獲益尚未見有說服力的報道。近來部分地區(qū)及社區(qū)服務中心開展以全科醫(yī)師為主的社區(qū)服務團隊管理模式有望提高管理效益。結合近年來在基層衛(wèi)生服務中心工作的經(jīng)歷，對以全科醫(yī)師為主的全科醫(yī)師團隊在慢性病管理中的地位和作用作一些思考，以期在今后的工作中發(fā)揮相應作用。

全科醫(yī)師團隊的建立

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務的主體，但是慢性病的管理決不是一個全科醫(yī)師在診室里就可以管理好的。因此，建立以全科醫(yī)師為主的團隊就顯得十分重要。全科醫(yī)師團隊的組建由一名團隊長負責，組員有數(shù)名全科醫(yī)生、護士、防保人員組成。團隊成員根據(jù)每個人所承擔的任務分工不同，制定相應的工作職責。全科醫(yī)師團隊的主要任務主要向轄區(qū)內居民提供是基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，包括門診醫(yī)療，健康檔案、慢性病管理、老年保健、健康教育、計劃生肓技術指導及基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務工作銜接等。

以全科醫(yī)師團隊為主的慢性病管理模式

目前以全科醫(yī)師團隊為主的管理模式在社區(qū)慢性病管理中具有重要指導意義。以高血壓、糖尿病管理為例，說明全科醫(yī)師團隊在慢性病管理中的作用。高血壓和糖尿病是目前威脅人民群眾健康的主要慢性病，有效地對高血壓、糖尿病人進行管理，可以降低有害事件的發(fā)生率。全科醫(yī)師團隊通過制定高血壓、糖尿病管理制度，團隊成員按照各自分工落實，全科醫(yī)師負責新發(fā)高血壓、糖尿病病人的篩查，治療效果的評估和指導，公衛(wèi)醫(yī)師負責健康檔案信息統(tǒng)計、分析，護士負責健康檔案基本信息采集健康教育。胡雋等^［1］報道，以全科團隊無縫鏈式服務模式，對納入高血壓管理的社區(qū)居民進行全程管理與以往線條分割式管理相比較，全科醫(yī)師團隊可以對患者提供從家庭到社區(qū)，從門診到住院的全程環(huán)-線型個性化管理，使其與團隊的全科醫(yī)師感情較深，患者治療的依從性提高，生活方式有所改變，進而使高血壓的患病率降低，并發(fā)癥和致殘率降低。

慢性病管理過程中應注意的幾個誤區(qū)^［2］

把慢性病管理等同于對現(xiàn)在患有慢性病病人的門診管理，而忽視了對慢性病高危人群的管理。由于傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務觀念，社區(qū)醫(yī)生往往是在診所座等病人上門看病、求醫(yī)，對病人的處理，多是滿足于藥物治療，而慢性病管理的目標是減少慢性病及高危人群應急性事件的發(fā)生率，提高人群的生活質量，這就要求社區(qū)醫(yī)生對現(xiàn)癥病人進行藥物治療的同時，更要對高危人群進行有效地健康干預。

慢性病管理將疾病和病人割裂開來：慢性病病人往往是一個人身患多種疾病，如果僅僅是以“病”為中心來進行管理，就會出現(xiàn)管理不到位，甚至相互矛盾、顧此失彼的誤區(qū)。仍以高血壓患者為例，人群中同時患有高血壓、糖尿病、冠心病的病人是很常見的，如果以“病”為中心進行管理，可能會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，而這3個疾病在一個人身上發(fā)生，恰恰是導致心腦血管事件發(fā)生的高危因素，僅僅強調某一疾病的防治，都不能達到降低事件發(fā)生、提高生活質量的目的。

重視藥物干預，忽略心理、社會干預：生物-心理-社會醫(yī)學模式是當今醫(yī)學模式的主流，對慢性病管理具有重要意義，慢性病人群多是老年人，目前中國經(jīng)濟、社會發(fā)展的高度變異，對慢性病人群產(chǎn)生著巨大的影響，慢性病很多均是典型的心身疾病，與心理、社會因素密切相關，而由于種種原因，社區(qū)醫(yī)護人員對生物—心理—社會醫(yī)學模式的認識與應用存在著很大的差距。因此，在社區(qū)慢性病管理中，要加強社區(qū)醫(yī)務人員的教育、培訓，并通過他們在慢性病管理中除了藥物治療外，要了解并幫助慢性病患者解除心理障礙，要盡可能地結合患者的社會因素，進行個體化管理。

參考文獻

1 胡雋，陳冬冬，廉啟國.全科醫(yī)師團隊無縫鏈式服務模式在高血壓管理中的優(yōu)勢.社區(qū)醫(yī)學雜志，2008，23.