延遲性脾破裂的診治

摘 要 目的：探討延遲性脾破裂的診治。方法：B超輔查，腹腔穿刺簡(jiǎn)易方便，確診率高，本組均行手術(shù)切除脾臟。結(jié)果：本組病例均治愈，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：詳細(xì)詢問(wèn)病史，B超輔查，腹腔穿刺簡(jiǎn)便、安全、快捷，一旦確診及時(shí)脾切除。

關(guān)鍵詞 延遲性脾破裂 B超輔查 腹腔穿刺 脾切除

我院自2005年8月～2009年3月共收治延遲性脾破裂21例，均行脾切除術(shù)，本組病例均治愈，無(wú)任何并發(fā)癥。現(xiàn)就診治體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：21例中，男18例，女3例，年齡28～74歲。致傷原因：跌倒6例，棍棒擊傷7例，重物擊傷3例，交通事故4例，無(wú)明顯外傷史1例。

主要癥狀和體征：本組20例均有典型的傷后左上腹劇痛，繼發(fā)滿腹痛。其中8例在傷后勞動(dòng)負(fù)重時(shí)突然出現(xiàn)腹痛，伴體位性頭暈。全組病例腹腔穿刺抽出不凝固性血液，全組病例均有一定程度的貧血，低熱38℃左右，術(shù)前B超輔查均與手術(shù)相符，腹部X線8例左膈肌升高。

治療方法：全組病例均在快速擴(kuò)容補(bǔ)液下進(jìn)行脾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾包膜與實(shí)質(zhì)均有不同程度的分離和剝脫，腹腔內(nèi)積血在800～1800ml不等。

結(jié) 果

全部病例均治愈，無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

脾損傷據(jù)Call4級(jí)分類：Ⅰ級(jí)：被摸破裂；Ⅱ級(jí)：淺的脾實(shí)質(zhì)破裂；Ⅲ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂已涉及脾門或脾已部分離斷；Ⅳ級(jí)：脾動(dòng)靜脈主干離斷。閉合性腹部損傷的脾破裂患者中，絕大多數(shù)因脾臟包膜及實(shí)質(zhì)脾蒂破裂出血多，表現(xiàn)嚴(yán)重的失血休克，腹部劇痛，這樣類型的患者較易診斷，立即手術(shù)效果好，風(fēng)險(xiǎn)小。但仍有15%左右的患者為包膜下破裂或包膜裂傷較小，被血塊堵塞或與周圍臟器粘連暫無(wú)出血，或出血緩慢，傷后一般無(wú)癥狀或癥狀較輕，48小時(shí)后才表現(xiàn)脾破裂的癥狀，易造成診斷和治療上的延誤^［1］。特別是傷后患者腹痛通過(guò)治療或未治療后，腹痛緩解，局部癥狀不明顯，工作勞動(dòng)如常，在工作勞動(dòng)中突然發(fā)生腹痛劇烈，站立性體位頭暈，一般在傷后1周出現(xiàn)癥狀。本組有2例，1例患者騎自行車時(shí)偏側(cè)傾，人未倒地，但左季肋部被車把頂撞。1周后在勞動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)左上腹劇痛。另1例患者與妻子鬧矛盾時(shí)，患者被妻子用鋤頭擊傷左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛較輕，后疼痛癥狀消失，正常勞動(dòng)。8天后在秧田里突然出現(xiàn)上腹部劇痛，頻繁嘔吐，站立性體位頭暈，當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生懷疑“上消化道穿孔”急診入院。2例病例均B超發(fā)現(xiàn)脾破裂，腹腔穿刺抽不出凝固性血液，當(dāng)時(shí)急診手術(shù)脾切除而治愈。

由于外傷性延遲性脾破裂距受傷時(shí)間較久，臨床表現(xiàn)不典型，因此早期診斷較困難。延遲性脾破裂具有出血量大易休克，死亡率較一般脾臟破裂高，且術(shù)后并發(fā)癥多。因此，提高本病的治愈率關(guān)鍵在于早診斷。本組有1例患者因乏力低熱首診在內(nèi)科就診，當(dāng)時(shí)B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液為腹水、脾內(nèi)血腫，Hb 90/L，后做CT與B超相符，治療3天無(wú)好轉(zhuǎn)，貧血加重，轉(zhuǎn)外科會(huì)診，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者10天前搬木頭時(shí)左季肋部受撞擊，當(dāng)時(shí)疼痛輕微，2天后腹痛癥狀基本消失，1周后在負(fù)重勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)左腹隱痛。因此綜合病史考慮脾內(nèi)血腫為脾破裂出血塊的輔查表現(xiàn)，即B超下行腹腔穿刺抽出不凝固性血液，立即邊擴(kuò)容邊手術(shù)，術(shù)中確診為脾實(shí)質(zhì)破裂口有血塊，腹腔出血量約1400ml。

對(duì)胸、腹、背部有過(guò)外傷的患者，不論受傷輕重，均應(yīng)B超X線輔查，不論有無(wú)脾損傷，腹腔出血，最好都要留院觀察，必要時(shí)復(fù)查腹部B超，密切觀察生命體征變化，復(fù)查血紅蛋白的變化。向病人交待注意事項(xiàng)，一旦有病情變化，隨時(shí)就診。

因延遲性脾破裂出血距受傷時(shí)間長(zhǎng)，局部水腫，粘連組織脆弱，脾包膜與實(shí)質(zhì)分離或剝脫，脾修補(bǔ)或脾部分切除常有困難，大量病例只能行脾切除術(shù)。盡管脾臟是人體最大的外周淋巴器官，脾切除后易發(fā)生兇險(xiǎn)感染（OPSL），但脾臟作為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，僅占人體淋巴組織的1/4，其功能或可部分代償^［2］。成年人風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)小，必須遵守“救命第一，保脾第二”的原則。

延遲性脾破裂出血多，風(fēng)險(xiǎn)性大，故常規(guī)建立兩條靜脈通道，快速擴(kuò)容，同時(shí)配血，邊擴(kuò)容邊手術(shù)，輸新鮮血，探查有無(wú)其他臟器的損傷，脾窩有無(wú)滲血點(diǎn)，膈下常規(guī)放置引流管接負(fù)壓球，避免膈下積液感染，便于觀察有無(wú)腹腔出血情況。

因此，在追問(wèn)病史時(shí)應(yīng)全面細(xì)致，是否有外傷史，常規(guī)作B超輔查，疑有出血?jiǎng)t做腹腔穿刺。密切觀察生命體征變化，Hb及壓積變化，必要時(shí)反復(fù)B超檢查，多次腹腔穿刺，堅(jiān)持“救命第一”原則，術(shù)后1～2年內(nèi)多隨診^［3］。

參考文獻(xiàn)

1 楊春明.延遲性脾破裂的診斷問(wèn)題.實(shí)用外科雜志，1986，6（8）:411.

2 張延齡.實(shí)用外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:827.

3 吳樹(shù)強(qiáng).實(shí)用外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:826.