以胸腔積液為主要表現(xiàn)的充血性心力衰竭40例誤診分析

2008～2010年收治40例以胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)的充血性心力衰竭（CHF）誤診病例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

40例均為住院患者，其中男24例，女16例。年齡23～74歲，平均59.2歲，＞60歲者32例。雙側(cè)胸腔積液24例，其中21例右側(cè)胸腔積液多于左側(cè)；單側(cè)胸腔積液16例，其中11例為右側(cè)，5例為左側(cè)。臨床癥狀均有不同程度的咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難。雙下肢浮腫伴少尿者28例，其中不能平臥15例。

胸片發(fā)現(xiàn)有左心室增大18例，全心增大15例。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速21例，低電壓18例，心房纖顫12例，T波變化9例，房顫性早搏9例，ST段壓低6例。

40例中有16例因少量胸腔積液或應(yīng)用利尿劑后胸液明顯吸收而未抽取胸腔積液，其余24例抽取胸液共33次，其中胸液李凡它實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者15例，共24次。40例患者中有低蛋白血癥者19例。

本組入院前誤診為結(jié)核性胸膜炎15例，支氣管肺炎9例，胸腔積液性質(zhì)待查8例，8例入院前曾診斷為CHF合并胸腔積液，而入院后8例均又誤診為結(jié)核性胸膜炎。

討 論

胸腔積液的病因較多，胸腔積液出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，包括肺、胸膜、心血管、腎臟、肝臟及全身性疾病等，故仔細(xì)詢問(wèn)病史和觀察患者癥狀，對(duì)于胸腔積液的正確診斷十分重要。CHF伴發(fā)胸腔積液臨床并非少見(jiàn)，胸腔積液部位有其特殊規(guī)律。本組40例，雙側(cè)胸腔積液24例（60%），其中21例以右側(cè)為多；右側(cè)胸腔積液11例（27.5%）；左側(cè)胸腔積液5例（12.5%），其中以右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液和右側(cè)胸腔積液共35例（87.5%）。由此可見(jiàn)，胸腔積液的確對(duì)心源性胸腔積液的鑒別診斷具有重要意義。本文提示CHF引起的胸腔積液以右側(cè)為主，而且往往以雙側(cè)者居多。其發(fā)病機(jī)制為胸腔毛細(xì)血管的靜水壓增高所致。

胸腔穿刺術(shù)既可用于診斷，又可作為一種治療手段，抽液以緩解胸腔積液引起的呼吸困難及加快胸水的吸收。胸水化驗(yàn)檢查可明確胸水的性質(zhì)及病因診斷。本組有24例患者抽取胸液共33次，其中15例共24次胸液李凡它實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。心源性胸液雖然是漏出液，但有時(shí)胸液檢驗(yàn)可表現(xiàn)為“滲出液”，其機(jī)制可能為慢性心力衰竭時(shí)胸液長(zhǎng)期存在，經(jīng)常使用利尿劑后，胸液吸收使蛋白質(zhì)濃縮，因而胸液蛋白濃度增高。以上15例全部誤診，其中6例入院前已作出CHF合并胸腔積液的正確診斷，但發(fā)現(xiàn)胸液李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性后，臨床醫(yī)生又否定了原先的診斷。值得注意的是，雖然胸液常規(guī)對(duì)滲出液和漏出液的鑒別診斷具有重要意義，但是根據(jù)胸液蛋白濃度來(lái)確定滲出液、漏出液可有部分被誤診，尤其在慢性心力衰竭的患者中。

本組40例，年齡＞60歲者32例，提示老年人出現(xiàn)胸液時(shí)，尤其是雙側(cè)胸腔積液，要注意心源性胸腔積液的存在。本組有15例為低蛋白血癥，可能心衰患者同時(shí)合并有低蛋白血癥時(shí)更容易出現(xiàn)胸腔積液，其機(jī)理為低蛋白血癥造成的胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低促成了胸腔積液的形成。

根據(jù)本組病例分析，如果臨床上遇到了以下幾種情況則有助于心源性胸腔積液的診斷：①老年患者有心臟病史或心衰表現(xiàn)，而無(wú)發(fā)熱、盜汗等中毒癥狀；②以右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液；③胸液反復(fù)出現(xiàn)；④胸液常規(guī)有“滲出液”表現(xiàn)者不能排除心源性胸腔積液；⑤疑為心源性胸腔積液而不能確診時(shí)，可先抗心衰治療，如為心源性，1周內(nèi)胸液可明顯吸收，否則應(yīng)考慮其他疾病。