以勞累性氣短為癥狀的慢性反復性肺栓塞1例

關鍵詞 慢性反復性肺血管栓塞 肺動脈血栓栓塞癥

骨盆及下肢靜脈為肺動脈血栓栓塞癥（PTE）主要來源，尚有肺動脈原位血栓，臨床上很難與PTE區別。雖然急性肺栓塞近年逐漸被重視，但最易被誤漏診的是慢性血栓栓塞性肺動脈高壓癥（CTEPH），多因慢性反復性肺血管栓塞所致。

病歷資料

患者，女，80歲，以緩慢進展的勞累性氣短，氣促2年余多次入我院，2009年11月27日因輕度床邊活動即氣短而再次住院。其特點：活動后明顯，逐漸進展，伴持續輕咳，干咳，本次住院靜息下也可氣短，無咯血，無胸痛，無暈厥，多次以“咳嗽變異型哮喘”或“高血壓性心臟病，左心舒張功能不全”于外院給予抗生素以及糖皮質激素靜滴，茶堿緩釋片口服或利尿，減輕心臟負荷，擴冠等治療，均不能改善癥狀。既往高血壓病6年，近1年余停服降壓藥，血壓卻趨于正常。“冠心病”5年，但無胸痛發作史。否認下肢骨折及長期臥床史，否認骨盆手術史，否認季節性慢性咳喘史。本次住院查體：BP 130/70mmHg，P 96次/分，R 28次/分，T 36.4℃，反應遲鈍，問答尚合理，口唇紫紺，球結膜無水腫，頸靜脈充盈，無桶形胸，雙肺呼吸音清，心界向左擴大，位于左鎖骨中線第5肋間外側0.5cm，心率96次/分，律齊，P₂亢進，心尖部S₁心音＜劍突下S₁心音，未聞及S₃、S₄心音，三尖瓣聽診區未聞及明顯雜音，肝脾未及，雙下肢無浮腫，雙足背及撓動脈搏動良好。

入院后化驗血尿常便常規，肝腎功能，血K⁺、Na⁺、Cl^-，心肌酶譜，腫瘤放免系列，甲狀腺功能五項均正常，血脂總膽固醇6.2mmol/L，甘油三脂2.4mmol/L，低密度脂蛋白135mg/L，血型Rh陽性O型，血D-二聚體＞500μg/L，入院后2次雙下肢髂總靜脈以下血管超聲未見血栓形成。

討 論

參閱程顯聲教授為PTE提出的分型分期如下：臨床分型：①猝死：肺動脈主干突然堵塞；②急性肺源性心臟病：栓塞2個肺葉以上，有明顯血液動力學障礙；③肺梗死：外周肺血管堵塞；④“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小；⑤慢性反復性肺血管栓塞：發病隱匿，緩慢，表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全。

臨床分期：①急性肺栓塞：病程＜2周，治療上或抗凝，或溶栓，或外科血栓摘除術；②亞急性肺栓塞：病程2周～3個月，血栓部分機化，部分延伸，抗凝多有效；③慢性肺栓塞：病程3～6個月，基本機化，抗凝（效果差），或考慮肺動脈血栓內膜剝脫術；④慢性血栓栓塞性肺動脈高壓癥：病程＞6個月，血栓機化，mPAP＞25mmHg，PCWP＜12mmHg。肺動脈血栓內膜剝脫術或藥物治療；⑤復發性肺栓塞：任何階段的再發。

傳統診斷中之三聯征（咳血，呼吸困難，胸痛），主要見于急性肺栓塞，且僅見于30%患者，對于慢性反復性肺血管栓塞之診斷，易被延誤或誤診，結合此病例可提供思路的線索是：①癥狀：緩慢進展的呼吸困難，間或加重，排除其他疾病。②體征：呼吸增快，心率增快，P₂亢進，三尖瓣反流性雜音，而頸靜脈充盈。下肢深靜脈血栓形成體征（應須超聲學等證據）最有意義。需要注意的是，約半數或以上下肢深靜脈血栓患者無癥狀，無體征，而血管超聲的陰性結果更易使慢性反復性肺栓塞的診斷被忽視。該患超聲未發現血栓形成，似不能除外肺動脈原位血栓。③ECG：動態、進行性電軸右偏，SIQⅢTⅢ，順鐘向轉位，可合并右胸前導聯及Ⅱ，Ⅲ，avF導聯T波倒置。動態變化在患者隨診中是提供重要診斷線索及評價治療的客觀指標。我們正是通過ECG發現可疑線索的。④心臟彩超多普勒：右心擴大，右心室運動減弱，尤游離壁運動機能嚴重低下是診斷肺栓塞的特異性所見（McConne征），室間隔左移，肺動脈增寬，三尖瓣反流，估測肺動脈壓增高。

參考文獻

1 陳灝珠，主編.實用心臟病學.4版.上海:上海科學技術出版社，2007:1100-1105.