小切口開窗治療腰椎間盤突出癥中遠期臨床觀察

735000甘肅省酒泉市第二人民醫院骨科

摘 要 目的：探討提高腰椎間盤突出癥手術優良率和脊柱穩定性的方法。方法：采用椎板間小開窗單純髓核摘除加側隱窩擴大術手術治療腰椎間盤突出癥116例。結果：術后優83例、良30例、可3例，優良率97.4%。遠期療效評價，隨訪1～5年40例，5年以上65例，優良率分別為94.5%、93.6%。結論：椎板間開窗單純髓核摘除加側隱窩擴大術不僅能夠徹底切除突出的椎間盤，而且能夠擴大神經根管，同時又不破壞脊柱的穩定性，并發癥少，因而遠期療效均較滿意，是一種值得推廣的治療腰椎間盤突出癥安全有效的手術方式。

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 椎板間開窗 髓核摘除術 側隱窩擴大

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.093

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因之一。手術摘除突出的椎間盤是可靠、有效的治療手段。筆者自1995年9月～2009年12月，開展椎板間小開窗髓核摘除加側隱窩擴大術治療腰椎間盤突出癥116例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料：116例中，男71例，女45例；年齡18～62歲，平均36.5歲。病程2周～10年。其中單間隙L【sub】3～4【/sub】突出9例，L【sub】4～5【/sub】 64例，L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】 22例，雙間隙突出18例，三間隙3例。病程平均21.48個月（（20天～10年），所有病例術前均有放射性腰腿痛病史，部分患者還表現為不同程度的間歇性跋行、強迫體位及大小便功能障，體檢發現大部患者腰部活動受限，并伴棘突旁壓痛、放射痛、小腿、足背及鞍區感覺減退、踝反射及伸拇肌力減退，患側直腿抬高試驗陽性?；颊哐礨線片均表現為不同程度的生理曲度變直、傾斜，椎體間隙變窄，部分患者有椎體邊緣骨質增生表現。而CT及MRI檢查示，L【sub】3～4【/sub】突出者9例，L【sub】4～5【/sub】突出者64例，L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】突出者37例，L【sub】4～5【/sub】合并L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】突出者6例。其中突出型38例，脫出型30例，游離型16例。4例患者同時伴有側隱窩狹窄。所有患者均經非手術治療無效。

手術方法：采取腰麻結合連續硬膜外麻醉，俯臥位，胸前、骼前上嵴墊海綿腹墊懸空腹部，手術床尾部下沉，雙髖關節屈曲40°，雙膝關節屈曲30°～40°位。以骼嵴頂點平L【sub】4【/sub】棘突作為切口的參考位置。于病變部位椎間隙的上下棘突間作正中縱形切口，切開皮膚，用電刀將骶棘肌在棘突病變側附著點切開，剝離至棘突基底部（如果需兩側開窗，則剝離雙側骶棘?。霉悄冸x子剝離椎板后側軟組織，紗布卷填塞止血。確定突出椎間隙，切開需要開窗的椎板間黃韌帶，用椎板咬骨鉗向近側和遠側咬除部分椎板，擴大椎板間隙，呈圓形骨窗，再用90°椎板咬骨鉗沿神經根走行方向咬去遠側部分椎板，保護神經根，用小角度薄唇娥眉鑿向棘突傾斜，鑿除上下關節突內側緣，尤其以鑿除上關節突增生肥厚內聚部分為主，咬除黃韌帶，松解粘連的神經根至移動0.5cm無卡壓感，用神經剝離子將硬膜囊和神經根向側推移，顯露椎間盤，用尖刀環形切開纖維環，插入不同角度的髓核鉗，取出髓核和突人椎管的纖維環，如果有纖維環和后縱韌帶鈣化，則一并咬除。若多處椎間盤病變，則類似開窗切除多個椎間盤和擴大多個狹窄的神經根管。用生理鹽水先后沖洗傷口，如發現有滲血，則用明膠海綿覆蓋關節突內側面和骨窗止血，防止硬膜囊和神經根粘連。術野放置修剪3～4個側洞的輸血管自后外側腰部引出，逐層關閉切口。

術后處理：術后常規抗炎對癥治療，甘露醇脫水，2～3天，負壓引流24～48小時后，去除引流管。術后次日即行下肢直腿抬高鍛煉，臥床5天～1周后，腰圍保護下下地活動，切口疼痛好轉后鼓勵腰背肌鍛煉。術后3個月恢復正常工作、勞動。

療效判定標準：術后隨訪根據《評分法療效評定標準》【sup】［1］【/sup】對患者術后情況進行評估比較，主要評定癥狀與主訴、工作和生活能力、下肢的功能、臨床體征四大項目，并對各項目及亞項目進行評分，最后將評分相加，即為總分（20分），分值越小療效越差。優：16分；良：11～15分；可：10～6分；差：0～5分，進行統計。同時對患者進行腰椎X線攝片，觀察術前術后腰椎穩定性有否改變，并記錄手術相關并發癥。

結 果

本組優83例，良30例，可3例，優良率97.4%。遠期療效評價：隨訪1～5年者81例，5年以上35例，優良率分別為94.5%，93.6%；本組病例有硬膜囊破裂9例，術中給予修補；3例腦脊液漏，經臥床休息，頭低足高位，1周后愈合；神經根損傷1例，2～3個月后恢復；無1例切口感染及馬尾損傷。經遠期療效觀察，5例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），無椎間隙融合，未見明顯的脊柱不穩表現。

討 論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因之一，脊髓和神經根的壓迫常引起患者疼痛等癥狀。因此，治療的關鍵在于解除壓迫，神經根的炎癥水腫消退。而手術治療不僅能解除神經根機械性壓迫，而且還能中斷由椎間盤組織引起的免疫及炎癥反應，是有效可靠的治療方式。椎板間小開窗單純髓核摘除加側隱窩擴大術的優點，隨著微創技術的應用，顯微內窺鏡下手術治療、髓核射頻消融、激光汽化、化學溶解等治療腰椎間盤突出癥均取得一定的效果。但傳統經典腰椎間盤小開窗髓核切除術仍然是目前最簡單、經濟、有效的手術方法。小切口椎板開窗是目前手術切除椎間盤的最佳方法，手術創傷小，遠期對腰椎穩定性影響小【sup】［2］【/sup】。腰椎間盤突出癥的手術治療原則是充分有效的減壓和維持脊柱穩定性。小開窗髓核摘除加側隱窩擴大術因保留了椎體后部結構，對脊柱穩定性影響極少，大多數患者可經開窗法達到有效減壓，緩解癥狀。

根據腰椎間盤突出和腰椎管狹窄癥的病理解剖特點，可采取單側開窗、雙側開窗或一側開窗另一側半椎板切除，單間隙或多間隙單側或雙側椎板間開窗減壓【sup】［3］【/sup】。臨床經驗證明，即使對中央型腰椎間盤突出和中央管狹窄、雙側側隱窩狹窄癥患者，大多數都可通過開窗或半椎板切除達到有效減壓。本組病例所采用的小切口椎板間開窗手術，僅小部分脊柱后方韌帶及椎板被破壞，在極大限度上保留了后柱結構，從而保持了脊柱的穩定性。且手術切口較小，術中出血少，極大程度上減少了硬膜外及神經根周圍血腫形成，術后功能恢復也較快。術后神經受壓癥狀全部消除，近、遠期都達到滿意效果。僅8例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），無脊柱滑脫、后凸畸形及馬尾神經壓迫等后遺癥。但采用小切口開窗術式也存在不足之處，由于切口小、視野窄，故要求手術者及助手操作熟練度要求高。

筆者認為，為保證小切口椎板間開窗術的療效，術前應常規MRI定位主要髓核突出間隙，術中C型臂X線機再次定位確認。術中需完整去除突出髓核，并仔細探查椎管，防止遺漏細小髓核碎屑，以減少炎性物質對神經根的刺激。同時需注意保護神經根和硬膜囊，勿損傷神經根和硬膜外靜脈叢，術畢需仔細止血后方可關閉傷口。而術后應積極鼓勵患者行直腿抬高等康復性功能鍛煉，減少術后硬膜囊外瘢痕粘連的機會，有助于加速功能恢復及術后疼痛控制。

根據本對照研究的術后評分情況發現，部分患者仍有術后持續的腰背部疼痛不適與下肢疼痛麻木的癥狀。回顧分析這部分患者術前的臨床資料，發現影響手術療效的主要有以下3個因素：①術前癥狀持續時間越長的膨出型或突出型患者；②腰痛較腿痛更明顯的患者；③神經根受壓更嚴重的患者術后緩解率常相對欠佳。在嚴格掌握手術適應證的情況下，小切口椎板間開窗手術治療腰椎間盤突出癥符合微創手術原則，安全性較高，術后療效肯定，對脊柱穩定性破壞小，并發癥少，術后恢復快，是一種值得推廣的手術方式。

參考文獻

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