心衰合并低鈉血癥48例治療體會

454650河南濟源市第二人民醫院內一科

摘 要 目的：探討心衰合并低鈉血癥的治療方法。方法：對48例心衰合并低鈉血癥患者在常規治療的基礎上，采用限水并給予高滲鹽水治療，同時輔以利尿劑治療。結果：本組顯效32例，好轉13例，死亡3例，總有效率為93.8%?；颊呓浿委熀笮墓δ苡忻黠@好轉。結論：心衰合并低鈉血癥在糾正心功能的同時應適當補充高滲鹽水以維持正常的血鈉水平，可使心功能和低鈉血癥在短期內得到改善。

關鍵詞 心力衰竭 低鈉血癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.035

現將我院2006年7月～2010年7月收治的心衰合并低鈉血癥的48例患者的臨床資料分析報告如下。

資料與方法

2006年7月～2010年7月住院的心衰合并低鈉血癥患者48例，男27例，女21例；年齡41～79歲，平均52.8歲；均符合國際心臟病學會診斷慢性心功能不全的診斷標準；其中冠心病19例，高血壓心臟病11例，風濕性心臟病8例，慢性肺源性心臟病6例，心肌疾病4例；心功能按NYHA標準分級，Ⅱ級11例，Ⅲ級21例，Ⅳ級16例；伴重度缺鈉者（血鈉濃度＜120mmol/L）24例，中度缺鈉者（血鈉濃度120～129mmol/L）19例，輕度缺鈉者（血鈉濃度130～134mmol/L）5例【sup】［1］【/sup】。排除腦血管病變、顱內占位、內分泌疾患等非心源性疾病引起的稀釋性低鈉血癥。

治療方法：本組在消除誘因，積極治療原發病及強心、擴血管、減輕心臟負荷等常規治療的基礎上，予以糾正低鈉狀態。首先判斷患者屬于缺鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，或2種類型同時存在。對于輕度缺鈉性低鈉血癥以胃腸道補充鈉鹽為主；中度以靜滴生理鹽水為主，速度不要過快，使血鈉4～6天補完所需量；重度應給予3%～5%氯化鈉靜滴，第1天給予補鈉量的1/3～1/2，之后根據患者的耐受程度及血鈉水平決定下次補鈉量。當血鈉升至120mmol/L時，改為靜滴生理鹽水。對稀釋性低鈉血癥患者，應限制進水量，使入水量少于尿量，適當加用一些利尿劑，以呋塞米等襻利尿劑為首選，輕度患者可逐漸恢復正常，中、重度患者應使用3%～5%氯化鈉液，一般劑量為5～10ml/kg，每天給予100～150ml緩慢靜滴。治療期間要嚴密觀察心肺功能變化，及時調整劑量和滴速，一般以分次補給為宜，否則會引起神經癥狀和加重心衰。治療10天后比較治療前后患者的心功能分級，進一步評價治療效果。

療效評定標準【sup】［2］【/sup】：①顯效：血鈉升至正常、心功能改善Ⅱ級（含Ⅱ級）以上或恢復正常；②好轉：血鈉上升，但未恢復正常，心功能改善不足Ⅱ級；③無效：血鈉未上升，心功能無改善、加重或死亡。

統計學處理：所有臨床數據用SPSS13.0統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X【sup】2【/sup】檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果

治療前后心功能分級比較：48例治療后，心功能Ⅱ級者31例，Ⅲ級14例，死亡3例。與治療前心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級21例，Ⅳ級16例相比較，差異有顯著性（P＜0.05）。

療效：本組顯效32例，好轉13例，死亡3例，總有效率93.8%。死因分別為心源性休克、急性肺水腫和急性心肌梗死。

不良反應：本組未發生與補鈉相關性的高鈉血癥、心律（率）及血壓的異常變化。

討 論

心衰合并低鈉血癥主要有兩種：（1）缺鈉性低鈉血癥，其原因有：①攝入不足，心衰患者納食差，長期限鹽、忌鹽；②失鈉多，反復大量利尿，治療期間只注重補鉀而未補鈉；③心衰患者常伴有胃腸道出血、惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗。（2）稀釋型低鈉血癥，其原因有：①心衰患者心輸出量減低，腎血流量亦隨之降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）被激活，促進醛固酮分泌，水鈉潴留，腎臟的稀釋功能降低，使水分排出減少，血管緊張素引起渴覺，導致攝水增多；血漿血管加壓素水平升高，加強遠曲小管水的重吸收，繼而水潴留明顯超過鈉的潴留，形成稀釋性低鈉血癥。②心衰患者往往伴有低蛋白血癥，使血漿滲透壓降低，鈉進入到細胞內，使細胞外液中鈉進一步降低，而細胞內水分外流使細胞外液增多，加重組織水腫【sup】［3］【/sup】。而心衰引起的低鈉血癥大多為稀釋性的。

在臨床治療過程中，一旦發現心衰合并低鈉血癥患者，就應該給予積極的治療措施：①靜滴高滲鹽：高滲鹽可以迅速提高血漿晶體滲透壓，使細胞內及組織間液的水分發生轉移，血容量迅速增加，腎臟供血功能改善，腎小球濾過率增加，排水增加；②適當利尿：滲透性利尿劑分子量較大，不易從毛細血管滲入到組織內，所以能大大提高血漿膠體滲透壓，使組織細胞中的水分吸收回血液，減輕腦水腫，有效循環血量增加，腎臟濾過能力增強。缺鈉性低鈉血癥治療方法一般視病情而定。對于輕癥患者，在飲食中適量補充食鹽，并暫停利尿劑即可糾正低鈉狀態，對重癥患者或不能口服而急需補充者，可靜脈給予生理鹽水，必要時給少量高滲鹽水（3%～5%氯化鈉液），以少量多次補充為宜，并緩慢靜滴，以防誘發肺水腫。對伴有代謝性酸中毒者，可給予碳酸氫鈉靜滴。稀釋性低鈉血癥的治療首先應嚴格限制入水量，并以排水為主，積極糾正原發病。我們的治療體會是，在心功能尚穩定的情況下，進行擴血管和強心劑保護性治療，少量輸入高滲鹽水后利尿效果優于單純限水，這與其他文獻報道相一致【sup】［4］【/sup】。

總之，本方案是一種治療心衰合并低鈉血癥的安全、有效方法，值得推廣。

參考文獻

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