內(nèi)鏡下緩釋5-Fu粒子植入治療晚期胃癌療效分析

462000河南漯河市中心醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.040

筆者自2007年以來，采用內(nèi)鏡下緩釋5-Fu粒子植入治療晚期胃癌16例，現(xiàn)將其臨床療效，不良反應(yīng)和生存質(zhì)量改善情況報(bào)告如下。

資料與方法

2007年5月～2010年9月收治胃癌患者16例；男10例，女6例；年齡56～88歲，平均70.7歲。內(nèi)鏡表現(xiàn)：菜花樣隆起型病變5例，潰瘍性病變11例，潰瘍周邊堤樣隆起，其中賁門-胃底癌6例，胃體癌3例，胃竇癌7例。病例類型：低分化腺瘤7例，中分化腺瘤5例，高分化腺瘤2例，印戒細(xì)胞癌2例。術(shù)前超聲，CT、MRI等檢查明確由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能進(jìn)行根治手術(shù)，或患者及家屬?zèng)Q絕手術(shù)治療，要求內(nèi)鏡姑息治療者為研究對(duì)象。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)，肝腎功，心電圖均無(wú)異常。

器械藥品及治療方法：①器械：采用PENTAX電子胃鏡EG-2940，EG-2931，Olympus NM-3K型注射針。②藥物：順鉑30mg，絲裂霉素4mg，溶于10ml生理鹽水中內(nèi)鏡下注射，緩釋5-Fu粒子（商品名為中人氟安）200mg。③常規(guī)進(jìn)鏡，由2位有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡下觀察并記錄病變部位、形態(tài)、大小及浸潤(rùn)情況，由專職助手在化療粒子推注器末端裝入3～4粒氟安粒子，對(duì)癌灶結(jié)節(jié)及鄰近黏膜的交界處多點(diǎn)注射，隆起性病灶在中央注射，潰瘍性病灶在其隆起部位密集注射，注射點(diǎn)避免選擇潰瘍型胃癌凹陷中央以及癌灶壞死組織處，每點(diǎn)注射順鉑+絲裂霉素混合液1.0ml，200mg 5-Fu分25點(diǎn)較均勻地置入病灶內(nèi)，每月1次，依病情需要，重復(fù)多次治療，治療期間輔以全身支持治療，以防并發(fā)癥發(fā)生。

觀察指標(biāo)：觀察治療前后瘤體變化情況，臨床癥狀緩解情況、生存期，不良反應(yīng)，化療后檢測(cè)血常規(guī)，肝腎功。按WHO（1981年）統(tǒng)一實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：①完全緩解（CR）：腫瘤消失；②部分緩解（PR）：腫瘤縮小≥50%，并≥1個(gè)月；③穩(wěn)定（NC）：腫瘤縮小＜50%，或增大＜25%；④進(jìn)展（惡化）（PD）：腫瘤增大≥25%。CR+PR為有效。

結(jié) 果

瘤體大小改變：16例病人中部分緩解8例（8/16，50%），穩(wěn)定6例（6/16，37.5%），惡化2例（2/16，12.5%），有效率87.5%。

臨床緩解情況：16例患者中，6例（6/8，75%）梗阻癥狀部分緩解，可進(jìn)流食或半流食，但對(duì)乏力，納差及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶無(wú)明顯改善。

不良反應(yīng)：13例（13/16，81.3%）出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例（4/16，25%）出現(xiàn)上腹部不適，但可難受，給予對(duì)癥處理后緩解，無(wú)腹痛，發(fā)熱，出血，白細(xì)胞降低，肝腎功損害等。

生存期：自化療之日起計(jì)算生存期，生存期≤3個(gè)月2例（2/16，12.5%），生存期3～6個(gè)月3例（3/16，18.8%），6個(gè)月～1年5例（5/16，31.2%），＞1年6例（6/16，37.5%）

討 論

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均居各種惡性腫瘤之首，早期胃癌多無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人就診時(shí)已屬晚期，手術(shù)切除率低，5-Fu+順鉑+絲裂霉素為胃癌經(jīng)典化療方案，但全身化療不良反應(yīng)較大，患者往往難以耐受，近年來隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)展，瘤體內(nèi)直接注射化療藥物成為晚期胃癌治療的最有效的途徑之一【sup】［1］【/sup】。

5-Fu屬抗代謝藥，主要抑制S期細(xì)胞，干擾DNA與RNA的合成，阻止癌細(xì)胞分裂增殖，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。絲裂霉素是一種具有烷化作用的抗腫瘤抗生素，可抑制DNA的復(fù)制，也能使部分DNA斷裂，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。順鉑屬細(xì)胞周期非特異性抗癌藥，能直接作用于DNA，破壞靶細(xì)胞DNA的復(fù)制從而抑制分裂旺盛的腫瘤細(xì)胞。順鉑與5-Fu合用有協(xié)同作用，能提高5-Fu的藥物效應(yīng)。而緩釋5-Fu為間質(zhì)化療藥物，除具有5-Fu的作用外，其又以偽代謝產(chǎn)物形式干擾蛋白質(zhì)合成，對(duì)胃癌各期細(xì)胞均有殺傷作用。另與水劑化療藥物相比，內(nèi)鏡下局部注射后它在腫瘤局部藥物濃度為靜脈化療的20～500倍【sup】［2］【/sup】，緩釋5-Fu的藥物持續(xù)時(shí)間15～30天，根據(jù)抗腫瘤效應(yīng)濃度X時(shí)間的關(guān)系，對(duì)惡性腫瘤的化療效應(yīng)取決于腫瘤局部的濃度和持續(xù)時(shí)間的乘積【sup】［3］【/sup】，因而提高了抗腫瘤的效應(yīng)。上述化療藥物聯(lián)合局部注射，除從針眼少量溢出進(jìn)入胃腔外，大部分在局部腫瘤組織內(nèi)形成較高的藥物濃度，不依賴血液循環(huán)全身藥物再分配，符合抗癌藥峰濃度殺瘤作用的要求，從而有效地使腫瘤細(xì)胞變性壞死，瘤體縮小【sup】［4，5］【/sup】。同時(shí)采用1個(gè)月為1周期，延長(zhǎng)注射間隔，減少水劑5-Fu局部注射時(shí)頻繁的內(nèi)鏡操作給患者帶來的痛苦，提高患者的依從性。就全身化療而言，瘤體局部藥物濃度低，且消化道反應(yīng)，骨髓抑制，局部刺激等不良反應(yīng)大，療效不如局部注射。本組治療有效率87.5%，患者進(jìn)食，生活質(zhì)量較前明顯提高，治療后患者生存期超過1年的37.5%，生存期明顯延長(zhǎng)，但本組研究中有效率與1年生存率相差較多，主要是因?yàn)槿脒x對(duì)象多為高齡患者，且部分出現(xiàn)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致。但16例患者局部化療過程中，均能耐受，無(wú)治療中斷，治療期間患者痛苦小，不良反應(yīng)輕，療效確切，合并消化道梗阻者明顯改善，生存期延長(zhǎng)，無(wú)治療相關(guān)死亡病例發(fā)生。與全身化療相比，療效優(yōu)越。綜上所述，內(nèi)鏡下局部注射化療藥物，療效明顯，方法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，尤其是緩釋5-Fu的應(yīng)用，不僅可明顯提高療效，同時(shí)可減輕患者頻繁胃鏡下藥物注射的痛苦，增加了患者的依從性，鞏固了化療療效，可做為姑息性治療晚期胃癌的有效手段之一。

參考文獻(xiàn)

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核苷類似物抗病毒治療對(duì)乙型慢加急性肝衰竭患者短期生存率的影響

黃明壽 陳郁梅 陳穗

511400廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院感染性

疾病科

摘 要 目的：探討拉米夫定、恩替卡韋抗病毒藥物治療乙型慢加急性肝衰竭（ACLF）患者療效。方法：選擇本院ACLF患者60例分為抗病毒組（30例）應(yīng)用拉米夫定、恩替卡韋抗病毒藥物治療和未抗病毒組（30例）。結(jié)果：抗病毒組治療2個(gè)月后，好轉(zhuǎn)23例，病死4例，有3例仍維持現(xiàn)狀，未見好轉(zhuǎn)，生存率為86.7%。未抗病毒組治療2個(gè)月后，生存率76.7%。結(jié)論：拉米夫定、恩替卡韋對(duì)于肝衰竭總體療效較好。

關(guān)鍵詞 乙型慢加急性肝衰竭 抗病毒

拉米夫定 恩替卡韋

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.041

為了探討拉米夫定、恩替卡韋抗病毒藥物治療乙型慢加急性肝衰竭（ACLF）療效，現(xiàn)就我院30例ACLF患者應(yīng)用拉米夫定、恩替卡韋抗病毒藥物治療結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年7月ACLF患者60例，男42例，女18例；平均年齡46.5±9.3歲。根據(jù)患者需要及意愿分為抗病毒組和未抗病毒組各30例，兩組一般資料及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。肝衰竭診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肝衰竭診斷治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)【sup】［2］【/sup】。

治療方法：兩組均給予護(hù)肝、支持（白蛋白、人工肝血漿置換）、改善微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防治并發(fā)癥等綜合治療。抗病毒組在此基礎(chǔ)上口服拉米夫定100mg/日，恩替卡韋0.5mg/日，空腹服用，連續(xù)治療2個(gè)月，進(jìn)行療效判斷。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①監(jiān)測(cè)患者生命體征，臨床癥狀。②血液生化指標(biāo)，白細(xì)胞總數(shù)及分類、血紅蛋白、血小板；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、游離總膽紅素（TBIL）；腎功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。③血清HBV標(biāo)志物、乙肝五項(xiàng)（HBV-M）、HBV-DNA定量。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能改善，凝血酶原活動(dòng)度在正常范圍，腹水消退。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)

結(jié) 果

療效比較：兩組均治療2個(gè)月，抗病毒組治療2個(gè)月后，好轉(zhuǎn)23例，病死4例，有3例仍維持現(xiàn)狀，未見好轉(zhuǎn)，生存率為86.7%。未抗病毒組治療2個(gè)月后，生存率76.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6個(gè)月后隨訪，抗病毒組未見死亡病例，未抗病毒組死亡7例。

兩組肝功能和PTA在治療后的變化情況比較，見表1。

討 論

大量研究表明，HBV持續(xù)復(fù)制會(huì)誘發(fā)亢進(jìn)的免疫應(yīng)答是乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的主要致病原因【sup】［1，2］【/sup】。抗病毒藥物能使HBV的復(fù)制迅速受到抑制，減少病毒在肝細(xì)胞間的相互傳播，使新生的肝細(xì)胞免受HBV感染，肝細(xì)胞膜上的靶抗原表達(dá)減少，降低了細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)感染肝細(xì)胞的攻擊，抗病毒治療可有效抑制HBV復(fù)制，避免反復(fù)多次免疫損傷。因此，在針對(duì)病因治療方面療效顯著。

在抗病毒藥物選擇上需選擇起效快、作用好的藥物，干擾素不予考慮，只有核苷類藥物，而阿德福韋起效慢，有腎毒性。抗病毒的藥物總結(jié)起來大致有兩類：一類是干擾素；另一類是核苷類似物，其中核苷類藥物是肝硬化抗病毒治療的主要選擇。拉米夫定對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長(zhǎng)有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，療效較好，不良反應(yīng)也較少，大部分患者對(duì)其耐受性較好；但其缺點(diǎn)是隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高（第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%）【sup】［3］【/sup】，從而應(yīng)限制其長(zhǎng)期應(yīng)用。恩替卡韋是環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷類似物，是最新抗乙肝病毒的一線藥物，它通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng)及參與HBV-DNA鏈合成過程以終止新鏈合成，從而迅速顯著地抑制HBV-DNA復(fù)制，使HBV-DNA濃度下降，肝臟炎癥減輕，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善肝組織學(xué)。體外應(yīng)用HBV轉(zhuǎn)染細(xì)胞的藥敏試驗(yàn)顯示，恩替卡韋抗病毒活性強(qiáng)，比其他核苷類似物高>300倍。數(shù)項(xiàng)大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)，恩替卡韋對(duì)HBeAg陽(yáng)性、初治的HBeAg陰性和拉米夫定治療失效的患者均顯示快速有效的抗病毒療效。

拉米夫定和恩替卡韋對(duì)于肝衰竭患者的總體療效較好，短期內(nèi)出現(xiàn)變異較少且不良反應(yīng)輕微，其作用一方面通過DCTP競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合DNA使DNA鏈終止，另一方面抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性，從而使HBVDNA復(fù)制減少，并間接減少其蛋白表達(dá)，從而使肝臟損害得到控制，病人獲得病毒學(xué)、肝組織學(xué)和肝臟生化功能的改善，但迄今尚無(wú)可靠的治療方法能清除或永久抑制HBV的復(fù)制，從而終止肝臟炎癥、壞死并改善不良預(yù)后，而且長(zhǎng)期的使用抗病毒藥物導(dǎo)致的多重耐藥的發(fā)生將是困擾肝衰竭患者的一個(gè)最大的問題。目前，肝衰竭的治療在一般要無(wú)基礎(chǔ)上聯(lián)合抗病毒藥物治療將是一個(gè)總的趨勢(shì)，有望提高患者的生存率。改善肝功能，提高凝血酶原活動(dòng)度在正常范圍，還使腹水消退，減少耐藥后復(fù)發(fā)帶來的嚴(yán)重后果。

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表1 兩組肝功能和PTA變化情況（X±S）