重癥急性胰腺炎術后并發結腸瘺患者的護理

關鍵詞 胰腺炎 腸瘺 手術后并發癥 手術后醫護

胰腺炎并發結腸瘺并不常見，發生率為6.1%，但一旦發生往往是致命性的，國內有文獻報道其病死率高達24.0%^［1］，且治療和護理難度較大。我科于2006～2008年收治重癥急性胰腺炎（SAP）壞死組織清除和胰床引流術后并發結腸瘺患者共14例，本文就SAP并發結腸瘺的護理方法探討如下。

臨床資料

2006～2008年我院手術治療SAP107例，發生結腸瘺14例（13.1%）。其中男8例，女6例；年齡27～76歲，平均49歲。其中升結腸瘺2例，結腸肝區瘺3例，橫結腸瘺3例，結腸脾區瘺5例，降結腸瘺1例。多發生在術后4～6周內。經治療后13例痊愈，1例死于嚴重的全身感染和繼發多臟器功能衰竭。

護 理

病情觀察：重癥胰腺炎病情較重，累及臟器多，病情變化快，隨時可能有生命危險，因此密切觀察病情變化尤為重要。目前將SAP臨床表現分為Ⅲ期，Ⅰ期為急性生理紊亂期，Ⅱ期為全身感染期，Ⅲ期為腹腔殘余感染期^［2］。結腸瘺多發生在第Ⅱ期。本組病例結腸瘺早期主要表現為：①腹部腫塊和直腸出血。②腹部腫塊減小和肛門排膿。③手術創口或引流管內出現膿樣液體、糞便樣或空腸造瘺管內滴入的未消化的營養液樣物質。④雖經合適的大劑量抗生素治療，仍然發生不明原因的反復高熱和革蘭陰性桿菌感染的全身中毒癥狀，若距手術時間較短（＜1周），則可能表現為全腹膜炎，此時病情更加嚴重，處理也非常棘手。因而此時必須全面、嚴密地觀察有無陽性腹部體征和引流管內引流液的性質及量，及時分析病情發展，并將觀察結果及處理情況及時、詳細地記錄于重癥護理記錄單上。一旦懷疑結腸外瘺，可協助醫生從胃造瘺管或空腸造瘺管內注入美蘭16～20ml，一般經過4～8小時，可見美蘭從腹腔引流管內流出。一旦證實有結腸瘺，可從腹腔引流管內注入造影劑，了解結腸瘺的部位及瘺管或瘺腔的走行及大小；對結腸內瘺，需通過鋇灌腸證實。本組12例表現為結腸外瘺，2例表現為結腸內瘺。

腹腔引流管護理：SAP術后為了減壓、引流和便于胃腸內營養，常需放置多根引流管，因此患者回病房后，應及時了解各管的位置及作用，并在管上做好標記，以便保持其最佳效能。我院自制的腹腔雙套管負壓引流管不僅能持續沖洗腹腔，而且能持續有效地引流^［3］。該引流管共有3管，外套管為硅膠管，長25～30cm，內徑1.5～2cm，頭端有約20個小側孔，直徑約0.4cm，每個側孔相距一定距離。頭端封閉成圓弧形，類似手術中吸引器頭的外套管。內管用輸液器管，頭端剪3～5個側孔，置入外套管內，尾端接低負壓吸引器。進水管也用輸液器管做成，連接沖洗用輸液瓶。將三管頭端對齊后一并置入病灶需沖洗引流處，并妥善固定。使用體會：①腹腔引流管的長度應根據腹腔積液的位置放置，質地不可太硬，避免扭曲、成角或壓迫造成引流不暢；②定期更換套管及引流管，一般每周更換1次，避免長期置管引起的細菌污染和耐藥菌株的產生，操作時應注意嚴格無菌操作；③觀察引流量及性質，有異常變化時（如有糞渣、糞臭和有腸內容物流出），應及時向醫生匯報；④沖洗管內可用滅滴靈生理鹽水等24小時持續慢滴沖洗。引流液黏稠時，沖洗液內可加入α-糜蛋白酶1～2支；⑤定期行引流管內造影檢查，一方面可動態了解瘺腔及瘺口的情況，另一方面也有利于刺激瘺道的閉合，一般為每2周左右進行1次；⑥保護引流管口周圍的皮膚，敷料濕透時應及時更換；滲出較多時，除檢查引流管尋找原因外，可在管口處置凡士林紗布，并在皮膚上涂抹氧化鋅軟膏，以保護皮膚；⑦活動時注意保護引流管，避免滑脫，同時注意引流管不能高于引流管口，避免逆行感染；⑧當瘺腔較小且無明顯感染時，若長期不閉合，可用50%高滲糖注入，以促進其閉合；⑨當引流量＜15ml/日，且引流液無明顯感染征象，體溫正常，血象正常＞3天，CT復查無明顯瘺腔時，可考慮逐步退管直至拔管。

高熱護理：本組有10例有高熱表現，其中4例為持續性高熱。究其原因與胰周膿腫、胰腺壞死組織感染、肺部感染、二重感染及結腸瘺未及時或有效引流有關。在病情未得到有效控制前，加強高熱護理十分重要。⑴降溫：高熱時首選物理降溫，包括冰枕、酒精擦浴、冰鹽水保留灌腸等。若體溫不降可考慮藥物降溫，如復方氨基比林肌注、雙氯酚酸鈉塞肛等，但需注意補充液體。若仍不能降溫，且患者中毒表現明顯，應在給予大量抗生素的情況下給予小量激素，以減輕毒性反應。⑵抗感染：①注意觀察抗生素的不良反應；②注意觀察痰、大小便有無真菌感染的表現，一旦發現應提醒醫師抗真菌治療；③在應用激素時，應警惕應激性潰瘍導致消化道大出血的可能；④在治療后期，由于炎性刺激，瘺腔外形成纖維素包裹（多在瘺發生1～3個月后）。由于此時靜脈用藥不易達到病灶部位，所以可將抗生素加人生理鹽水中從T管或雙套管的沖洗管中滴人。值得注意的是，在瘺腔未明顯局限時不可局部用藥，以免加重不良反應和產生細菌的耐藥性。

營養支持：營養對SAP患者很重要。結腸瘺導致的感染使機體消耗較大，而且對胃腸功能恢復的影響也較大。在營養支持中，腸外營養和腸內營養的比例應根據病情和胃腸功能恢復情況進行相應調整。給予腸外營養時要注意深靜脈穿刺處的護理，警惕靜脈炎；給予腸內營養時要注意腸內營養液的濃度不可過大，滴速不可過快，并用加溫器加溫，以使患者感覺舒適。在晚期（3個月后），患者大多已處于康復階段，可鼓勵患者自行進食，并輔以助消化的藥物，如康彼申等，也可輔以促進胃腸功能恢復的中藥進行調理。由于從空腸內進食對胰腺分泌的影響不大，因而主張從空腸造瘺管內給予，以后逐步恢復正常飲食。

血糖及電解質的控制與護理：SAP補液及進食較為復雜，且由于疾病對血糖的影響，血糖及電解質易發生紊亂。高血糖也是使感染不易控制、發生結腸瘺及病情遷延的重要原因之一。為此，我們測手指血糖3次/日，將血糖控制在5～11mmol/L為宜；測尿糖3次/日，控制在0～（+）為宜。我們發現，發生結腸瘺時一部分患者可出現頑固性低鈉等電解質紊亂的表現，有的因此出現胰性腦病，原因不明，因此應及時復查電解質，并加以糾正。

心理護理：SAP患者住院時間長，費用開銷極大，治療和護理有時非常困難，當發生結腸瘺時，患者更是憂心忡忡。我們強調“四心”：①信心：向患者宣傳SAP并發結腸瘺的特點、現有的治療方法和預后，增強戰勝病魔的信心；②恒心：患者住院時間較長，有的常達到半年以上，要有恒心；③耐心：雙套管的調整是一個細致的工作，若處置不好常發生滲漏，因此需要耐心；④誠心：本組開銷均很大，無論貧富，我們均應誠心誠意地全身心地為患者服務。

討 論

由于結腸供血不如小腸豐富，腸壁由于麻痹性腸梗阻、胰周積液等的影響，腸管往往有一定程度擴張，腸壁較為薄弱；又由于細菌移位等，腸內容物對局部污染重，加上SAP酶性液體及腸液的侵蝕，因此較易發生結腸瘺。我們認為應該注意以下幾點：①了解術前B超、CT及手術中的肉眼所見情況和手術的順利程度等。②當引流液的量和性質突然發生變化，或發生不明原因的高熱而抗生素等治療無明顯效果，或當術后B超、CT發現腹腔殘余膿腫、胰周有局部浸潤擴散跡象時，應及時分析原因。③注意引流管的質地、粗細及擺放位置。

參考文獻

1 潘華.急性胰腺炎的結腸并發癥.國外醫學·外科學分冊，1988，5:269-272.

2 黃潔夫，主編.腹部外科學.北京:人民衛生出版社，2001:1481.

3 羅中堯，賈忠，封光華，等.重癥急性胰腺炎術后并發結腸痿的原因分析與診治對策.中華急診醫學雜志，2003，12（5）:328-329.