產程圖與頭位分娩評分法聯合應用在頭位難產的診斷與處理中的意義

摘 要 目的：早期診斷盡早處理頭位難產，減少產婦及新生兒損傷。方法：將80例頭盆評分為6～7分的產婦隨機分為兩組，A組40例，用產程圖及頭位分娩評分法聯合監測產程進展，發現異常產程即時處理；B組40例，用常規產程觀察、處理異常產程。結果：A組及B組出現異常產程分別為7例（17.5%），21例（52.5%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。出血量A組223±12ml，B組364±23ml，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：頭位難產的診斷不好把握，用產程圖及頭位分娩評分法聯合監測，可及早發現難產，及時處理難產，減少母兒損傷。

關鍵詞 產程圖 頭位分娩評分法 頭位難產 產傷

頭位難產占難產總發生率2/3以上。如能早期識別難產，盡早處理難產，多數可經陰道助產娩出，部分盡早剖宮產。否認因判斷錯誤，勉強從陰道娩出或助產失敗改剖宮產，易導致新生兒窒息、顱內出血、腦癱或新生兒死亡。產婦產道損傷。產后出血，泌尿生殖道瘺，感染等母兒損傷。因此早期診斷，盡早處理頭位難產，是減少產傷關鍵。用產程圖與頭位分娩評分法聯合監測產程進展，能及早發現難產，判斷難產形成原因及其嚴重程度，做出相應處理，防止出現產程延長或停滯而導致母兒損傷。

資料與方法

一般資料：將2000年8月～2011年1月我院分娩，入院頭盆評分6～7分初產婦80例，隨機分兩組，A組40例，B組40例，兩組年齡、身高、體重差異無統計學意義，均由家人陪伴分娩，避免精神緊張對產程影響。

方法：A組用產程圖及頭位分娩評分法監測產程，首先確定臨產，并開始繪產程圖，宮口開3cm畫警界線及處理線，當潛伏期有延長趨勢時，予哌替啶或安定。活躍期宮口擴張延緩或胎頭下降延緩，即時陰道或肛門檢查，了解骨盆、胎方位等情況，行頭位分娩四項評分，總分≥10分，予人工破膜后試產。將枕橫位或枕后位徒手旋轉成枕前位，保持有效宮縮。總分＜10分，無可變因素存在時，或發現嚴重胎頭位置異常，如高直后位、枕橫位并前不均傾位、額位、頦后位；第二產程胎頭停滯于≤2⁺持續性枕橫或枕后位，徒手旋轉或估計器械旋轉困難者；胎頭水腫，骨縫重疊明顯等情況即時剖宮產。第二產程延長，胎頭≥3⁺行陰道助產。每當產程圖出現異常，行頭位分娩評分判別難產原因及嚴重程度，指導處理。異常產程在產程圖處理區內得到解決，總產程不超過20小時。B組：常規觀察產程，出現產程延長或停滯作相應處理。

異常產程：潛伏期超過或將近8小時為潛伏期延長趨勢，潛伏期>16小時為潛伏期延長。活躍期宮口擴張＜0.5cm/小時為宮頸擴張延緩，胎頭下降＜1cm/小時為胎頭下降延緩；活躍期宮口停止開大>2小時為活躍期停滯；胎頭停止下降>1小時為胎頭下降阻滯。第二產程超過2小時為第二產程延長，總產程＞24小時為滯產。

統計學處理：計數資料X2檢驗，計量資料t檢驗。

結 果

A、B兩組產程異常發生率分別是17.5%（7/40），52.5%（21/40）差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。兩組分娩結局，見表2。

兩組剖宮產率比較、差異無統計學意義，新生兒窒息及出血量比較差異有統計學意義。

表1 兩組異常產程情況［例（%）］

討 論

產程圖與頭位分娩評分法聯合應用的意義在于，產程圖出現異常時，提示有難產傾向或已經出現難產，頭位分娩評分法可協助判斷難產形成原因及其嚴重程度，兩者配合使頭位難產的處理更為全面^［1］。B組由于缺乏像產程圖那樣直觀的監測，只有以時間為標準，當出現產程延長或停滯時才意識到難產的發生，才開始處理，此時往往產程到達中后期，產婦出現水電解質平衡紊亂、膀胱充盈、腸脹氣，軟產道水腫、胎頭極度變形，即時恰當處理也給產婦及胎兒帶來損傷。

B組有2例新生兒重度窒息，其中1例第二產程延長，胎頭水腫，陰道口可見胎頭，持續性枕后位，吸頭器助產滑脫改剖宮產，新生兒APgar評分，1分鐘評2分，5分鐘評6分，轉新生兒科治療。產婦因宮下段水腫，胎頭鉗嵌在陰道內，取頭困難，出現子宮下段撕裂，膀胱損傷，經修補后停留尿14天出院。另1例第二產程延長，持續性枕橫位，胎頭水腫，產婦用力欠佳。行吸頭產，滑脫2次。新生兒APgar評分，1分鐘評1分，5分鐘評5分。轉上級醫院發現新生兒顱內出血，頻繁抽搐，家人要求放棄治療，新生兒死亡。

當產程圖出現異常時，對檢查結果無把握，應請有經驗上級醫師或助產士復查，避免判斷錯誤引起不良后果。如胎頭水腫明顯，即使陰道口可見胎頭，應詳細了解胎頭骨質部分高低，如顱骨縫重疊明顯，說明胎頭已梗阻在骨盆內，應立即剖宮產。剖宮產術中如出現子宮下段水腫，胎頭鉗嵌在陰道內，子宮切口不宜過低，不要撕開，要向上兩側弧形剪開，防止切口向兩側撕裂傷及子宮血管。取胎頭困難，即使用產鉗或助手經陰道上推胎頭。均易導致子宮下段撕裂傷及膀胱，這種情形可考慮下段縱切口或部分宮體及下段縱切口，取胎足勉出胎兒，避免損傷。

產程圖能直觀反映產程進展，能及時發現難產，頭位分娩評分法能動態評估頭盆關系與產力情況，指導產程處理，兩者配合應用是處理頭位難產標尺，有了它，才能避免產程中無目的試產等待，避免給母兒帶來損傷。

參考文獻

1 凌蔓達，顧美禮，主編.難產·重度.重慶:重慶出版社，1990，10:287-317.

表2 兩組分娩結局［例（%）］