急診高血壓病人硬膜外阻滯的體會

急診高血壓病人采用硬膜外阻滯在基層醫院屬常見，但阻滯效果及安全值得重視。現將我院2000～2010年來對外科、婦產科下腹部手術及骨科急診高血壓病人手術用硬膜外阻滯的體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組898例、男514例、女384例、年齡26～91歲。收縮壓最高195mmHg，舒張壓最高125mmHg。外科下腹部手術323例，產科手術128例，婦產科手術119例，骨科下肢手術128例。有心電圖異常者有312例（其中左室高電壓或左室肥厚162例，單純左前半支阻滯115例，冠心病心肌缺血81例，高血鉀心電圖4例）。

阻滯方法：患者入室后，肌注安定或度非合劑。在左側臥位下行硬膜外穿刺（穿刺部位根據手術區域定，下腹部手術高穿刺點T_10～12椎間隙，最低穿刺點為L_3～4椎間隙。下肢手術一般于L_1～2或L_3～4椎間隙穿刺）。穿刺成功后置入硬膜外導管3～4cm用惠普心電監護儀監測心電圖、血壓、血氧飽和度。開放靜脈。麻醉維持常用1.5%～2%利多卡因或2%利多卡因2ml加0.75%布比卡因4ml混合液。注藥方法一般在注入試驗量3ml觀察5分鐘無全脊麻征及不適后，采用小量分次注入5～10ml。麻醉平下腹部手術維持在T₆以下，下肢手術維持在T₁₀以下。

其他處理：①術中根據病人情況給予相應的處理，如牽拉反應較明顯時適當的輔用度冷丁異丙嗪合劑或芬太尼氟哌啶合劑。②輸液速度可根據患者的血壓波動決定。③必要時應當使用血管收縮劑或血管擴張劑（麻黃素肌注或靜注，硝酸甘油滴鼻）。

結 果

本組898例患者中除有2例下腹部手術（闌尾切除術）因牽拉刺激致血壓升高，心率減慢和1例股骨中上段開放性骨折流血較多致血壓較低外。其余患者用小量分次注藥法阻滯均取得較滿意的效果和術中保持了較平穩的循環維持。心電圖、血壓、血氧飽和度均無特殊改變。

討 論

硬膜外阻滯因可以小量分次給藥，故血壓的波動發生較緩慢，便于處理。所以急診高血壓患者的手術采用硬膜外阻滯是較為安全的方法。

術中應根據情況早期應用比較緩和的升壓藥。常規吸氧，注意補充血容量。手術期間應避免血壓過低以免引起心肌缺血、缺氧。而且可以引起腦血管或冠狀血管的血栓形成。

高血壓病人術前應行心電圖，胸部X線檢查。以了解心臟的改變。了解病人有無陣發性頭痛或頭暈、有無腦出血或腦栓形成的歷史。凡具有上述病史者此次因手術期再發生腦血管意外的機會可明顯增加，麻醉中應特別慎重。

為了避免病人因精神緊張而引起血壓更增高，麻醉前宜給適量的鎮靜藥。術中牽拉反應重者輔以適量的杜非合劑、氟芬合劑。因血壓急劇升高可以引起腦血管的破裂，應予避免。

高血壓患者往往為血液黏稠。這常為腦血栓形成的誘因，因此麻醉期間應適當“水化”有條件時應行血液黏稠度及血細胞壓積的監測。