復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的一期手術(shù)治療

摘 要 目的：探討手術(shù)治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：對(duì)45例復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折采用一期切開(kāi)直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，植骨支撐橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)掌傾角、尺偏角，應(yīng)用鋼板、克氏針、外固定支架等方法聯(lián)合固定。隨訪觀察骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，術(shù)后掌傾角、尺偏角的平均角度。結(jié)果：45例隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。所有骨折均獲得骨性愈合，以Garland and Werley評(píng)分方法評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)23例，良16例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論：采取一期手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面，矯正掌傾角、尺偏角，并根據(jù)骨折類(lèi)型而選擇合適的固定方式，是治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段。

關(guān)鍵詞 橈骨骨折 切開(kāi)復(fù)位 外固定支架

涉及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端得復(fù)雜骨折（AO分型中B型和C型），恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，早期功能鍛煉是治療的關(guān)鍵。2005年1月～2010年3月，我科手術(shù)治療此類(lèi)45例復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

一般資料：本組45例，男28例，女17例，年齡19～61歲，平均34.9歲。骨折類(lèi)型：按AO/ASIF骨折分型，B1型4例，B2型11例，B3型6例，C1型8例，C2型12例，C3型4例。均為新鮮骨折，其中37例患者術(shù)前X線片示骨折粉碎程度嚴(yán)重，未試行手法復(fù)位，余18例術(shù)前均試行手法復(fù)位失敗或不滿意改行手術(shù)治療。根據(jù)X線正側(cè)位片評(píng)估術(shù)前骨折移位情況：掌傾角-45°～18°，平均-10.5°；尺偏角-5°～25°，平均11.3°；橈骨短縮3～16mm，平均4.6mm。

手術(shù)方法：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨支撐不完整，或背側(cè)移位、皮質(zhì)骨支撐不完整，但可復(fù)位無(wú)骨缺損的均采用掌側(cè)入路，復(fù)位后將T型接骨板固定，共25例。

橈骨遠(yuǎn)端干骺端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)支撐不完整的，復(fù)位后存在骨缺損，則采用掌、背側(cè)入路，復(fù)位、植骨，背側(cè)接骨板固定，共12例。

橈骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，無(wú)法用鋼板固定，則植骨填充塌陷，盡量將關(guān)節(jié)面復(fù)位，用相應(yīng)粗細(xì)的克氏針固定，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角后，用外固定架固定，共8例。

術(shù)后處理及功能鍛煉：閉合性骨折術(shù)前靜滴抗生素1次，開(kāi)放性骨折靜滴抗生素至術(shù)后3～5天。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定情況決定是否用石膏固定，固定時(shí)間不超過(guò)2周。術(shù)后1天后行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等活動(dòng)。患肢肌肉縮伸，石膏固定者2周后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。聯(lián)合應(yīng)用外固定架固定后，術(shù)后3周調(diào)整至功能位。

結(jié) 果

45例隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。術(shù)后第1天、1月、2月、3月、1年常規(guī)攝片并了解骨折斷端愈合情況及鋼板內(nèi)固定情況。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間2.4～9個(gè)月，平均4.3個(gè)月。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折感染、骨折畸形愈合、骨折不愈合，無(wú)腕管綜合征、正中神經(jīng)炎、背側(cè)肌腱斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后X線片復(fù)查示：45例患者掌傾角-6°～15°，平均9°；尺偏角15°～26°，平均20.1°；橈骨遠(yuǎn)端短縮矯正至0～4mm，平均1.5mm；35例關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，矯正均＜2mm。

Garland and Werley評(píng)分方法評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能^［1］，優(yōu)23例，良16例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.7%。

討 論

高能量損傷橈骨遠(yuǎn)端，常造成干骺端和關(guān)節(jié)面骨折、移位。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折采用常規(guī)的手法復(fù)位、外固定治療很難維持良好的復(fù)位，經(jīng)常因腕關(guān)節(jié)面不平、橈骨遠(yuǎn)端短縮以及尺偏角、掌傾角減少等繼發(fā)腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥^［2］。本組患者全部是AO分型中B型和C型骨折，均有關(guān)節(jié)面損傷，大部分有橈骨遠(yuǎn)端塌陷短縮或患肢短縮，治療較復(fù)雜，這類(lèi)骨折多主張手術(shù)治療。關(guān)節(jié)復(fù)位，牢固的固定為術(shù)后盡早開(kāi)始功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造條件。本組所有病例均直接或手法復(fù)位失敗后一期實(shí)行切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)、外固定。

橈骨掌側(cè)為一凹面，并且表面貼附旋前方肌，可將接骨板與屈肌腱隔開(kāi)，避免肌腱磨損。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)附著堅(jiān)韌的橈腕韌帶，對(duì)橈腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持有重要作用。掌側(cè)置板可以對(duì)橈骨掌面進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位并提供強(qiáng)有力的支撐，有利于術(shù)后橈腕韌帶的修復(fù)，防止發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

鄧芒等^［3］在人體橈骨遠(yuǎn)端標(biāo)本上比較了背側(cè)移位橈骨骨折掌、背側(cè)接骨板內(nèi)固定的生物學(xué)效能，結(jié)果證實(shí)掌側(cè)、背側(cè)接骨板固定組的平均破壞荷載及破壞時(shí)骨吸收的能量平均值的組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了掌側(cè)接骨板固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折理想的固定方式。

本組25例有橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨支撐不完整，或存在背側(cè)移位、皮質(zhì)骨支撐不完整的病例，我們均采用掌側(cè)入路，復(fù)位后將T型接骨板固定。T型鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)既符合張力的固定原則，有在原有掌側(cè)軟組織破壞基礎(chǔ)上減少對(duì)背側(cè)組織的破壞，鋼板置于掌側(cè)與橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面骨床服帖，術(shù)后反應(yīng)少。

橈骨遠(yuǎn)端骨折中，比較常見(jiàn)的受傷機(jī)制是為摔倒后手腕掌側(cè)撐地時(shí)發(fā)生骨折，遠(yuǎn)端骨折塊向橈背側(cè)移位。根據(jù)AO的“支撐接骨板”原理^［4］，背側(cè)移位的骨折選擇背側(cè)入路，掌側(cè)移位的骨折多采用掌側(cè)入路。但由于橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)凸出，皮下組織較薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于橈骨表面。因而背側(cè)置板的主要并發(fā)癥是背側(cè)肌腱與接骨板長(zhǎng)期摩擦產(chǎn)生肌腱炎或肌腱斷裂。另外橈骨背側(cè)存在Lister結(jié)節(jié)以及背側(cè)的輪廓不規(guī)則，造成術(shù)中接骨板的塑形困難，引起術(shù)中復(fù)位的丟失，進(jìn)而影響外觀和功能。近年來(lái)單純應(yīng)用背側(cè)置板固定橈骨遠(yuǎn)端的病例較少。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端干骺端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)支撐不完整的，復(fù)位后存在骨缺損，

則采用背側(cè)入路，背側(cè)接骨板固定。為了減少以上并發(fā)癥，我們盡量應(yīng)用較薄、邊緣圓頓、釘頭平滑的鋼板治療后，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。

外固定架可在一定程度地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)^［5］，并且依靠周?chē)浗M織維持復(fù)位位置，但是對(duì)于一些較難復(fù)位或者游離的骨折塊，復(fù)位效果并不十分理想，并且即使復(fù)位成功，有時(shí)也難以維持位置，如此時(shí)增加有限的克氏針內(nèi)固定，則可以明顯增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。外固定架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定主要適用于橈骨遠(yuǎn)端粉碎、而復(fù)位后無(wú)法用鋼板固定的骨折，尤其是AO分型C型骨折，關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損的骨折，在基本復(fù)位、植骨后，利用外固定架的支撐作用，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度及高度，恢復(fù)掌傾角及尺偏角。

橈骨遠(yuǎn)端掌傾角為10°～15°、尺偏角為20°～25°、橈尺骨遠(yuǎn)端高度差1～1.5cm，這種解剖結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，手術(shù)中應(yīng)盡量予以恢復(fù)。涉及到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性并塌陷的骨折，在術(shù)中采用撬撥方法結(jié)合植骨填充缺損或塌陷部位，一般都可以矯正或大部分矯正掌傾角與尺偏角。C型骨折塌陷、橈骨短縮，復(fù)位后應(yīng)用外固定支架對(duì)抗軸向短縮應(yīng)力，維持?jǐn)喽朔€(wěn)定。另外，術(shù)中利用外固定支架的持續(xù)撐開(kāi)作用還可以幫助復(fù)位、調(diào)節(jié)角度和恢復(fù)骨骼及患肢長(zhǎng)度。隨訪中筆者觀察到，外固定支架對(duì)維持復(fù)位固定后骨骼形態(tài)、保持關(guān)節(jié)間隙、維持?jǐn)喽朔€(wěn)定都有明顯作用，同時(shí)還注意到，動(dòng)力化外固定支架固定在腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)時(shí)不影響骨折的穩(wěn)定性。因此認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折有橈骨短縮、患肢短縮或內(nèi)固定后仍有不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)使用外固定支架固定。

總之，采取手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面，矯正掌傾角、尺偏角，并根據(jù)骨折類(lèi)型而選擇合適的固定方式，是治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段。

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