對手術護理記錄單中常見問題的思考

摘 要 通過對手術護理記錄單書寫過程中常見問題進行總結，大量的資料顯示，不良書寫習慣和錯誤描述方式是問題的主要原因。本文通過幾個方面進行闡述，試圖使其掌握手術護理記錄單書寫規范，增強法律意識，客觀、真實地書寫手術護理記錄單。

關鍵詞 手術室 手術護理記錄單

手術護理記錄單是巡回護士對患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束時完成，手術護理記錄單也是手術室護士對手術各項制度的執行及患者特殊情況的記錄，是手術室保留在病歷檔案中并準許患者及家屬復印視為有法律意義的護理原始資料。手術護理記錄單的使用，為手術的安全進行提供了保障，也為每份病案提供了法律依據^［1］。如何提高手術護理記錄單的書寫質量，是目前護理管理者和護理人員面臨的重要問題。

常見存在問題

缺項、記錄不全。護理人員對其不夠重視，有時為了省事，把項目漏寫。如進行了輸血、物品清點等操作，卻沒有相應的記錄，對患者的一般情況如體重、皮膚、藥物過敏史等未記錄。記錄不全面，關鍵內容漏記，如經常漏記手術輸液量、帶回液體量、是否有標本等。護理人員記錄數據要準確、全面、客觀，使之具有完整性和科學性。

手術護理記錄與麻醉記錄內容不一致：例如1例宮外孕患者手術名稱，麻醉記錄左側輸卵管切除，護理記錄為右側輸卵管切除。又如1例LC患者，麻醉記錄10:10出室，護理記錄10:20出室。

滅菌指示卡、植入物、輸入血液制品。植入物3M膠帶忘貼，所用鋼板、一次性吻合器等合格證和醫生交接不清。

字跡潦草、不清楚，錯別字，涂改、刮擦。在下筆書寫前未經過認真思考，書寫隨意，出現書寫錯誤時，用刀片刮掉甚至直接在錯誤處涂改。

分析原因

護理人員對手術護理記錄單的重要性認識不夠。護理人員缺乏法律意識、職業風險意識、自我保護意識，對手術護理記錄缺陷會引起醫療糾紛認識不夠，對引起的法律后果的嚴重性缺乏了解。

巡回護士與麻醉醫師溝通不夠。由于溝通不夠，造成個別手術護理記錄單與麻醉記錄單內容不一致，麻醉醫師與手術室護士雖然專業不同，但應做到專業互補、相互協作，護士應熟悉麻醉相關知識、了解麻醉內容。

責任心不強，執行制度、規定不夠認真。對手術護理記錄單填寫內容及要求掌握不夠準確，造成內容書寫不及時、不真實。

防范措施

加強責任心培養。培養手術護士具有高度的工作責任心，規范書寫手術護理記錄，做到客觀、真實、準確、及時。清點物品數字必須清楚、清晰，嚴禁涂改。

個人自查。按照護理記錄質量標準自己檢查，每完成1項護理記錄檢查1遍，保證每1項都正確無誤。

夜班檢查。夜班查當天的記錄單，發現問題告知本人，并及時改進。

科室控制。科室應有專人檢查護理記錄書寫質量，護士長或指定一名資歷較深及責任心較強的護士負責檢查，發現問題及時糾正并告知責任人，以免類似問題再次出現，同時，與患者多交流，取得患者對護士信任，及時發現問題，解決問題^［2］。

定期討論。對這一段時間所出現的問題進行分析討論，避免以后再出現類似問題。

從法律意義角度規范手術護理記錄。手術護理記錄單是嚴肅的醫療文件，它不僅是護理工作的需要，而且在將來可能發生的法律糾紛中也會發生作用，因此，必須從法律的角度規范書寫，并與醫療文件同步的原則。

總之，對手術護理記錄單進行不斷改進和完善，通過一段時間的實施并取得了良好的效果^［3］。手術護理記錄單是手術室護理工作的原始記錄及醫療糾紛的舉證資料，因此我們要非常的重視護理記錄單，按要求書寫，提高護理質量，預防意料護理事故的發生。

參考文獻

1 衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編［S］.北京:中國法制出版社，2002:44-54.

2 古今穎.護理記錄缺陷的原因分析及改進對策［J］.護理學雜志，2006，21（10）:7-8.

3 江小芳，鄧大瓊，曾麗萍，等.術中物品清點記錄缺陷分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2007，23（10）:54-55.