Deep球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足

摘 要 目的：探討Deep球囊經皮腔內血管成形術（PTA）微創治療下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足療效。方法：采用Deep球囊PTA治療膝下動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足患者43例患肢51條（2005年10月～2009年3月）。術后殘余狹窄均小于或等于50%，對比治療前后的踝/肱指數（ABI）進行回顧性分析。結果：全組經Deep球囊PTA微創治療的成功率96%。其中3例患者開通未成功。與治療前比較，治療后臨床癥狀消失或好轉，踝/肱指數（ABI）由0.1～0.59（平均0.24±0.21）上升為0.69～1.16（平均0.88±0.17），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：采用Deep球囊PTA微創治療下肢動脈硬化閉塞癥可促進動脈側支血管生成，改善血供。

關鍵詞 下肢動脈硬化閉塞癥合 糖尿病足 PTA Deep球囊

下肢動脈硬化閉塞癥（PAD）是糖尿病晚期的嚴重并發癥之一。嚴重影響糖尿病患者的生存質量，輕者出現間歇性跛行，靜息痛，重者出現糖尿病足壞疽，甚至危及生命。改善下肢動脈的血供，減少或避免肢端缺血壞死的發生，避免截肢或降低截肢平面，是臨床亟需解決的問題。目前臨床上治療的方法很多，包括血管旁路移植、干細胞植入及介入治療等?，F就目前我院介入科自2005年10月～2009年3月治療的43例患者51條動脈報告如下。

資料與方法

一般資料：我科自2005年10月～2009年3月收治43例膝下動脈狹窄或閉塞性疾病患者，年齡65～84歲，平均72.6歲。術前均經CTA、MRA及DSA確診。按Fontaine分期：Ⅲ期29條患肢（56.8%），Ⅳ期22條患肢（43.2%）。均為合并Ⅱ型糖尿病者，足部潰瘍13條，足趾或足部組織壞疽9條。術前ABI 0.24±0.21。術前動脈造影（DSA）顯示：膝下3支血管（脛前、脛后和腓動脈）全部閉塞者9例9條；2支閉塞、1支部分閉塞或多節段狹窄者15例20條；1支閉塞、2支部分閉塞或多節段狹窄者19例22條。同時伴有髂動脈及股淺動脈節段性狹窄11條。

治療方法：局部浸潤麻醉下同側股動脈順行穿刺，對因股總動脈閉塞致穿刺失敗者行對側股總動脈逆行穿刺。穿刺成功后再次分段動脈造影確定病變范圍及治療方案。本組1例雙側股動脈均無法穿刺，行患側股動脈切開。將導絲通過合適的導管做支撐緩慢旋轉地向前推進，以通過病變段血管到達足背動脈或脛后動脈，同時給予全身肝素化。導絲置入成功后隨即導入微球囊（Deep高壓球囊），球囊直徑1.5～4.0mm，長度10.0～12.0cm。球囊覆蓋病變后，使用壓力泵逐漸加壓擴張，以7～10atm的壓力維持3分鐘。若狹窄解除不滿意，可再次擴張。9條股淺動脈病變者同時行PTA或支架治療。

結 果

51條下肢動脈中有3條動脈開通未成功（成功率96%），病變血管長段閉塞導絲無法通過而使閉塞段血管部分開通。余48條患肢中至少有1支膝下動脈全程開通并有直接血流到達足部。術后膝下及足部靜息痛消失45條，3條患肢疼痛緩解，潰瘍愈合8條；足部或足趾壞疽的11條患肢中，手術失敗1條行膝下截肢，3條行半足切除，另7條壞死界面清楚，為干性壞疽，未進一步處理。術后測得ABI較術前有明顯提高。

本組無死亡病例。術中出現血管穿孔3條患肢，造影劑少量外溢均局部加壓包扎；14例下肢開通過程中出現動脈夾層，球囊擴張后夾層消失。術后出現穿刺點血腫4條患肢，均經加壓包扎痊愈。除手術失敗的3條肢體外，手術成功的48條肢體均行術后隨訪，8例失訪，本組總隨訪率85%。術后隨訪3～26個月，平均13.6個月。隨訪中2條肢體分別于術后6、14個月復發，行再次PTA治療，其余42條肢體癥狀、體征均無明顯加重或復發。

討 論

動脈硬化閉塞性病變可分為節段性和廣泛性兩種，糖尿病足患者多為廣泛性。傳統的手術方法為搭橋術或動脈內膜剝脫術，除引起較大的手術創傷外對膝下動脈狹窄或閉塞的病例效果并不理想。1964年Dotter首先采用同軸導管技術行PTA，但因并發癥較多，未被廣泛應用。1974年Grü ntzig應用雙腔球囊導管行動脈擴張術，取得成功，更因為其微創性，可重復操作，使PTA得到了迅速發展。其基本原理為加壓的氣囊壓迫粥樣斑塊，使斑塊殼受壓破裂而擴張管腔。此外，動脈中層的彈力纖維、膠原纖維及平滑肌細胞等被過度伸展，而使管腔擴大。

下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足，多為膝下動脈病變且廣泛，常累及3支動脈，往往其周圍可見大量側枝循環，足部血流明顯減少。微球囊具有柔韌性好，順應性強，直徑小而適合膝下動脈的擴張。

術中根據患者耐受情況盡可能長地擴張病變血管，以希望一次性獲得最佳血管成形，筆者常常選擇3分鐘?；颊邿o法耐受時可反復多次進行擴張。術中需防止動脈夾層形成，一旦發生，可使用較大球囊壓迫較長時間，可能再次成形。球囊擴張時要選擇接近或者稍微超過正常動脈直徑的球囊。完成膝下動脈閉塞癥的介入手術需要極大的耐心，同時需要術者術中變換思路，盡可能開通多支血管，至少開通1條動脈血管。開通脛前和（或）脛后動脈對改善足部血供糾正缺血狀態有重要意義。對脛前和脛后動脈無法開通者，開通腓動脈后血流可經穿支到達足背和足底可有效改善癥狀。對膝下3支血管均難以完全開通者，對其部分開通或開通主要側支血管亦可有效地增加足部血流獲得較好的療效。

總之，與傳統的內外科治療相比，介入治療具有微創、高效、并發癥少、可重復治療等優點，逐漸被臨床醫生和患者接受，已經成為治療下肢動脈狹窄或閉塞性疾病的首選。