兒童呼吸道感染細菌的耐藥性分析

摘 要 目的：研究本地區兒童急性呼吸道感染細菌對抗生素的耐藥狀況。方法：2008年9月～2010年8月收治急性呼吸道感染患兒783例，采集患兒呼吸道的分泌物進行細菌培養鑒定和藥敏分析。結果：783份標本分離出細菌190株，其中革蘭陽性菌97株（51.05%），以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌93株（48.95%），以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為主。肺炎鏈球菌對β內酰胺類抗生素普遍敏感，對紅霉素高度耐藥。金黃色葡萄球菌對苯唑青霉素、復方新諾明仍較敏感，對萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀非常敏感，對頭孢唑啉、紅霉素高度耐藥。革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南非常敏感，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星仍較敏感，對青霉素類、第一代頭孢耐藥率較高，對第二、三代頭孢也有一定的耐藥。結論：應根據本區域近期病原菌譜及藥敏情況選擇合適抗菌藥物，在病原菌未明確的小兒呼吸道感染可首選苯唑西林和哌拉西林/他唑巴坦，對耐藥性較強的感染可選用萬古霉素或碳青酶烯類抗菌藥。

關鍵詞 兒童 呼吸道感染 細菌 耐藥性

AbstractObjective:To study this district children acute respiratory infection bacteria resistant to antibiotic medicines condition.Methods:Selection 2008 September until 2010 August hospitalized children with acute respiratory infection 783 example，collected the respiratory secretions of children to make the bacteria culture and drug sensitivity analysis.Results:Of 783 specimens，190 case were isolated have bacteria，including 97 case of gram-positive bacteria，accounting for 51.05%，streptococcus pneumoniae，and staphylococcus aureus were mainly，Gram-negative bacterium 93 case，accounting for 48.95%，Klebsiella pnenmoniae，escherichia coli，enterobacter cloacae were mainly.Streptococcus pneumoniae was common sensitive to β-lactamase-producing class antibiotic，highly resistant to erythromycin.Staphylococcus aureus was still relatively sensitive to benzene thiazole penicillin and compound sulfonamides methyl isopropyl evil thiazol，highly resistant to Cefazolin and erythromycin，very sensitive to vancomycin and Quinupristin-dalfopristin.Gram-negative bacterium were very sensitive to imipenem and Meropenem，still relatively sensitive to piperacillin/Tazobactam，amikacin，gentamycin and ciprofloxacin，highly resistant to the penicillin class and the first-generation cephalosporins，partly resistant to the second and third-generations cephalosporins.Conclusion:Choose the appropriate antibiotic drugs must according to the regional recent pathogen pedigree and the drug sensitive situation，before the pathogens are explicitly，pediatric respiratory infections can be preferred select benzene thiazole furbenicillin and piperacillin/he thiazole ba jotham，for the drug resistance strong infection can choose vancomycin or Carbapenems antibiotic.

Key wordsChildren;Respiratory infections;Bacteria;Drug resistance

急性呼吸道感染（acute respiratory infection，ARI）是全世界兒童最常見的疾病，由于地理環境、經濟條件以及隨著抗生素廣泛使用，各個地區小兒急性呼吸道感染細菌分布及耐藥狀況各有其特點。近年來臨床報道耐藥菌株不斷增加，使兒童健康受到嚴重威脅。了解細菌的耐藥性對兒童準確應用抗生素治療至關重要。2008年9月～2010年8月對783例兒童急性呼吸道感染的呼吸道分泌物進行細菌培養及藥敏分析，以了解本地區近階段兒童呼吸道感染患兒的細菌耐藥情況，以指導臨床治療。

資料與方法

2008年9月～2010年8月收治急性呼吸道感染患兒783例，男490例，女293例，年齡2個月～13歲。其中上呼吸道感染（AURI）125例，下呼吸道感染（ALRI）658例。

方法：①標本采集：在使用抗生素前AURI用咽拭子采集患兒咽部分泌物，ALRI用無菌生理鹽水清洗口腔后，用無菌集痰管深入咽喉部吸取痰液置于無菌試管中，立即送檢。②細菌培養鑒定：上述標本采集后立即送至細菌室進行培養。培養基采用血平板培養基、巧克力平板培養基、麥康凱培養基，生化鑒定用鳳凰生化鑒定儀。③藥物敏感性試驗：采用MH平板培養基、抗菌藥物紙片。

結 果

783份標本共培養分離出細菌190株（24.27%），其中革蘭陽性菌97株（51.05%），以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌93株（48.95%），以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為主，見表1。

表1 分離菌株的構成比

肺炎鏈球菌對β內酰胺類抗生素非常敏感，對紅霉素高度耐藥，見表2。

金黃色葡萄球菌對萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀非常敏感，對苯唑青霉素、復方新諾明仍較敏感，對頭孢唑啉、紅霉素高度耐藥，見表3。

前四位革蘭陰性菌藥敏結果見表4。

革蘭陰性菌對美亞胺培南羅培南非常敏感，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星慶大霉素、環丙沙星仍較敏感，對青霉素類、第一代頭孢耐藥率較高，對第二、三代頭孢也有一定的耐藥率。

討 論

急性呼吸道感染是小兒最常見的疾病，是使用抗菌藥物頻率最高、數量最多的疾病。20世紀90年代以來全球范圍社區獲得性呼吸道感染有相當高的病死率（6.5%～20%）^［1］，其原因是社區獲得性呼吸道感染患者流動性大，實驗室對其病原菌確認和監控困難，臨床治療方案依賴醫師的經驗，大量的文獻資料顯示國內各地均存在不同程度的抗菌藥物濫用，廣州地區醫院較大樣本的調查報告消耗抗菌藥物金額占藥品的比例30%～40%^［2］。國內北京兒童醫院1991年～1996年的暢銷藥品分析資料顯示也存在使用抗菌藥物比例過高的現象，與國外文獻（10%～20%）相比實屬過高^［3］。抗生素的濫用，導致耐藥菌株的廣泛播散，使許多抗生素療效降低。了解當地呼吸道感染的主要細菌的變遷及對抗生素的耐藥情況，對指導臨床合理選擇抗生素，節約醫療費用是非常有意義的。急性呼吸道感染時，病原菌首先在口咽及鼻咽部定植生長，引起上呼吸道感染，然后才有機會侵入下呼吸道引起感染，其他感染途徑如通過血液到達下呼吸道引起感染也有發生，但不是主要途徑。通過咽拭子、痰液培養分離菌株，雖然不能完全確定急性呼吸道感染的病原菌，但是一種簡單易行監測急性呼吸道感染細菌的分布及耐藥狀況的方法，為臨床提供參考依據。

本組資料顯示在兒童急性呼吸道感染痰液標本培養分離出的細菌中，以肺炎鏈球菌（SP）、肺炎克雷伯菌最常見（52.63%），其次為金黃色葡萄球菌（金葡菌）、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌（27.9%），與文獻報道相似^［4］。但文獻報道常見的流感嗜血桿菌本組只有2例（1.05%），提示兒童急性呼吸道感染的菌群分布不同地域也不盡相同。SP目前仍是小兒感染的常見細菌，在兒童鼻咽部帶菌率24.32%，在小兒肺炎的革蘭陽性菌中居首位（76.5%）^［5］，青霉素作為治療SP的首選藥物，20世紀90年代以來，世界范圍內肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率逐年增加，SP不產生β內酰胺酶，對青霉素和頭孢菌素的耐藥性非質粒介導，研究結果顯示，本地區的肺炎鏈球菌對β內酰胺類抗生素高度敏感，未分離出對β內酰胺類抗生素耐藥的菌株，但對紅霉素高度耐藥，耐藥率100%，與國內外文獻報道不同^［6，7］。兒童患者耐甲氧西林金葡菌（MRSA）發生率相對較低，但也日趨嚴重，如北京兒童醫院MRSA的發生率從1993年的12.2%上升至1998年的29.4%。從本研究結果看，兒童分離株中金葡菌對苯唑西林的耐藥率13.64%（甲氧西林和苯唑西林在金葡菌的藥敏試驗中是等效的），提示目前苯唑西林仍是治療本地區兒童金葡菌感染的有效藥物。金葡菌對萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀高度敏感，但價格昂貴、不良反應大，不適合作為兒童首選使用，而對第一代頭孢、紅霉素高度耐藥。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的主要菌株。自1983年德國報道首例產ESBLs的肺炎克雷伯菌以來，ESBLs發生率有逐年上升趨勢。超廣譜β內酰胺酶是絲氨酸蛋白酶的衍生物，通過質粒傳播。β內酰胺酶抑制劑舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦在體外對ESBLs具有抑制作用，三者中以后兩者對ESBLs的抑制作用較強，復方制劑中以哌拉西林/他唑巴坦對ESBLs株的抑制作用最好^［8］，本研究結果顯示，4種呼吸道感染常見革蘭陰性菌也對哌拉西林/他唑巴坦仍較敏感，對亞胺培南、美羅培南高度敏感，對阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星也仍較敏感，與國內文獻相似^［9］，但這兩類藥物不適合兒童常規使用，對青霉素類、第一代頭孢耐藥率較高，對第二、三代頭孢也有一定的耐藥。由此可見，由于抗菌藥物的廣泛使用，細菌在與抗生素的長期接觸中，通過自然選擇與適應，逐漸形成了對抗生素的耐藥，細菌耐藥性不斷增加。因此提供細菌的耐藥譜供醫生臨床用藥時作為參考已非常重要。醫生也應根據細菌的敏感結果選用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產生，節約醫療費用。在病原菌未明確的小兒呼吸道感染可首選苯唑西林和哌拉西林/他唑巴坦，對耐藥性較強的感染可選用萬古霉素或碳青酶烯類抗菌藥。

表2 肺炎鏈球菌藥敏結果

表3 金黃色葡萄球菌藥敏結果

表4 四種常見革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

參考文獻

1 Klig JE，Chen L.Lower respiratory infection in children［J］.Curr Opin Pediatr，2003，15（1）:121-126.

2 吳慶歡，宵錫州，馬凌燕，等.1997年～2000年廣州市36家醫院各類藥物費用分析［J］.中國藥房，2007，12:285-286.

3 Louie JP，Bell LM.Appropriate use of antibiotiocs for common infections in an era of increasing resistance［J］.Emerg Med Clin North Am，2002，20:69-91.

4 楊亞靜，黃誠，王莉，等.兒童下呼吸道感染1523例細菌病原分析［J］.四川醫學，2007，28（1）:105-106.

5 羅蓉，黃英.重慶地區小兒下呼吸道分泌物病原耐藥性分析［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21（4）:224-225.

6 Lee NY，Song JH，Kim S，et al.Carriage of antibiotic-resistant penumococci among Asian children:a multinational surveillance by the Asian network for surveillance of resistant pathogens［J］.CID，2001，32:1463.

7 陸權，張三弘，李萬華，等.上海地區兒童肺炎鏈球菌耐藥性研究［J］.中國抗生素雜志，2003，28（41）:212-214.

8 張泓，陸權，李萬華，等.兒童呼吸道感染病原菌超廣譜β-內酰胺酶的監測［J］.臨床兒科雜志，2005，23（9）:621-623.

9 楊亞靜，張礪，夏萬敏，等.產超廣譜β-內酰胺酶菌在兒童下呼吸道感染中的分布［J］.臨床兒科雜志，2007，25（5）:364-366.