曲馬多用于剖宮產術后靜脈鎮痛的效果觀察

硬膜外鎮痛已廣泛應用于無痛分娩及剖宮產術后鎮痛，良好的術后鎮痛可提高產婦術后舒適度，促進產婦及早哺乳及泌乳，改善病人的預后和轉歸。而對于一些有椎管麻醉禁忌而又迫切要求使用術后鎮痛的產婦來說，靜脈自控鎮痛不失為一種簡便易行的術后鎮痛方法。在鎮痛藥物的選擇上，需考慮對產婦術后子宮縮復功能及哺乳安全的影響。我院將曲馬多用于剖宮產術后靜脈鎮痛，取得了良好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：擬擇期行剖宮產手術的初產婦60例，ASA Ⅰ-Ⅱ級，年齡24～35歲，體重65～85kg，無長期應用麻醉性鎮痛藥，無肝腎功能異常，無精神疾患及癲癇病史。隨機分為兩組，每組30例，Ⅰ組為曲馬多靜脈自控鎮痛（PCIA）組，Ⅱ組為羅哌卡因硬膜外自控鎮痛（PCEA）組。

鎮痛方法：兩組產婦均于L_2～3推間隙行腰-硬聯合麻醉，穿刺成功后，于蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因1.5～1.6ml，并向頭側置入硬膜外導管3cm。Ⅰ組產婦縫皮時靜脈推注曲馬多1ml/kg+恩丹西酮4mg為負荷量，靜脈連接電子PCA泵（型號YD100-Ⅰ，江蘇華東醫療器械公司），術畢拔除硬膜外導管。藥物配方為：曲馬多800mg用生理鹽水稀釋至100ml。Ⅱ組產婦縫皮時經硬膜外導管推注0.2%羅哌卡因5ml為負荷量，硬膜外導管連接電子PCA泵（型號YD100-Ⅰ，江蘇華東醫療器械公司）。藥物配方為：0.15%羅哌卡因100ml內含鹽酸丁丙諾啡0.45mg。兩組均設定輸注速度3ml/小時，PCA1.5ml/次，鎖定時間30分鐘。

觀察指標：分別于術后4小時、8小時、12小時、24小時觀察兩組產婦的鎮痛效果（用視覺模擬評分VAS法：0～2分為優；3～5分為良，＞6分為差）、生命體征（BP、HR、RR、SpO₂）、子宮收縮及陰道出血量、不良反應發生率（下肢麻木、惡心、嘔吐、頭暈嗜睡及呼吸抑制等）。

統計學處理：計量資料以均數±標準差（X±S）表示，采用t檢驗和X2檢驗進行統計學處理；P＜0.05為差異有顯著性。

結 果

鎮痛效果比較：兩組產婦術后鎮痛效果顯示良好。術后4小時、8小時、12小時、24小時VAS評分分別為Ⅰ組3.10±0.4分、3.5±0.2分、2.7±0.5分、2.6±0.4分；Ⅱ組3.0±0.3分、3.6±0.3分、3.0±0.4分、2.9±0.5分。兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

生命特征：兩組產婦術后BP、HR、RR、SpO₂均在正常值范圍內，組間差異無顯著性（P＞0.05）。

子宮收縮及陰道出血量：兩組產婦術后子宮收縮情況均良好，24小時陰道出血量相比差異無顯著性（P＞0.05）。

不良反應：兩組產婦均無眩暈嗜睡及呼吸抑制，無惡心、嘔吐。Ⅱ組產婦下肢麻木3例，發生率10%，與Ⅰ組比較P＜0.05，差異有顯著性。

討 論

剖宮產就是剖開腹壁及子宮，取出胎兒。若病例選擇得當，施術及時，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生產性能和繼續繁殖后代的能力，否則不僅不能收到預期效果，且可造成遠期的不良影響，故施術前必須慎重考慮。

近年來，隨著病人自控鎮痛技術在臨床的廣泛使用及新型局麻藥的不斷研發，剖宮產術后鎮痛有了很大的改善。羅哌卡因具有獨特的感覺-運動神經分離阻滯作用，且毒性低，作用時間長，非常適用于術后鎮痛的需要，是目前硬膜外鎮痛的首選藥物。然而，由于產褥期代謝增高，產熱增加，產婦多汗，加之術后活動，常出現硬膜外導管移位、脫出，且長時間硬膜外鎮痛可出現下肢麻木乏力，令產婦不適。而對于穿刺時異感，硬膜外腔置管出血及一些有椎管麻醉禁忌的產婦，靜脈自控鎮痛簡便易行，易獲得良好的鎮痛效果。但傳統的靜脈鎮痛藥物主要為阿片類，芬太尼靜脈鎮痛影響患者的呼吸和循環，雖然可以改善泌乳量，但新生兒吸收芬太尼可引起乏氧青紫，心率減慢^［1］；嗎啡靜脈鎮痛可出現惡心嘔吐，呼吸抑制，瘙癢，尿潴留等較多的不良反應。

曲馬多是一種人工合成的阿片類中樞鎮痛藥，有較強的鎮痛作用，鎮靜作用弱，對呼吸循環影響小，不引起組胺釋放。其鎮痛機制有：①作用于中樞系統與疼痛相關的特異受體，主要與κ、δ受體結合，與μ受體有較弱的親和力；②抑制脊髓中樞去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT 3）的重攝取，降低兩者的濃度^［2］。本文中，對術后4、8、12、24小時的VAS評分顯示，兩鎮痛組的VAS評分均在3分左右，鎮痛效果良好，說明兩種鎮痛方法雖然作用機制不同，但效果均確切、完善。兩組產婦的術后生命體征均平穩，子宮收縮情況良好，說明曲馬多用于產婦術后PCIA是安全有效的，且可避免硬膜外持續用藥引起的肢體麻木。

有文獻報道病人使用曲馬多后的惡心嘔吐率高達25%，是最常見的不良反應^［3］。中樞性5-HT3的增加可能是曲馬多引起惡心嘔吐的原因之一。如伍用少量恩丹西酮，可起到減輕的作用^［3］。恩丹西酮是外周及中樞5-HT3的受體拮抗劑，有強大的止吐作用。本文曲馬多PCIA組預注負荷量同時給予恩丹西酮4mg，在術后鎮痛過程中未發現有明顯的惡心嘔吐現象。

我院臨床實踐證明，曲馬多PCIA用于剖宮產術后鎮痛效果滿意，安全性高，操作簡便，與恩丹西酮聯合應用可降低其不良反應，是剖宮產術后PCEA外值得推廣應用的鎮痛方法。

參考文獻

1 翁培清.婦產科術后不同鎮痛方法臨床比較.臨床麻醉學雜志，2003，19:752.

2 Kissin I.Preemptive analgesia，why its effect is not always abvious［J］.Anesthesiology，1996，83:87-91.

3 戴澤平，陳永權，魯衛華，等.曲馬多硬膜外術后鎮痛對腸胃功能及血清胃動素的影響［J］.中國臨床藥理學與治療學，2003，8:86-88.

4 Mckay W P，Yip RW.Distraibution of random ized controlled trails of drugs forpost-operation nausea and vomiting［J］.Can J Anaesth，2000，47:421-426.