89例心源性腦栓塞的臨床分析

摘 要 目的：探討防治心源性腦栓塞的有效方法。方法：對89例心源性腦栓塞病例的臨床及影像學資料進行回顧性分析。結果：心源性腦栓塞最常見的原發病為非瓣膜病性心房顫動（38.20%），其次為心臟瓣膜病（35.96%）。68.54%的病人有房顫等心律失常，口服過華法令的患者僅21.31%。69.66%的病例為大面積腦梗死，78.65%的梗死在頸內動脈系統，梗死后出血率26.67%，全組死亡率20.22%。結論：各種原因所致房顫是心源性腦栓塞的主要危險因素，多為大面積梗死。口服華法令用量不足可能是抗凝治療患者發生腦栓塞的原因之一。治療房顫是預防腦栓塞的重要措施，應加大華法令的用量。

關鍵詞 腦栓塞 房顫 華法令

AbstractObjective:To explore the effective methods of prevention and treatment in patients with cardiogenic cerebral embolism（CCE）.Methods:To analysis the clinical and CT scan data of 89 patients with CCE.Results:The most familiar primary affection of CCE was nonvalvular atrial fibrillation（38.20%） valvular disease is secondary（35.96%）.68.54% of them had arrhythmia（atrial fibrillation），only 21.34% took warfarin，69.66% suffered larger area of cerebral in infarction，78.65% in the system inboard carotid，26.67% with a haemorrhage after infarction.The total mortality was 20.22%.Conclusions:Atrial fibrillation is a strong risk factor of cardiogenic infarction with larger infarction area.Insufficient of treatment with warfarin may be one of the causation of cerebral embolism in the anticoagulant treatment.The treatment of atrial fibrillation was a key factor for the prevention of cerebral embolism.We should pay more attention to the use of warfarin to these patients.

Key wordsCerebral embolism;Atrial fibrillation;Warfarin

心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）是指心臟內的脫落栓子阻塞腦供血動脈，導致相應供血區域腦組織發生缺血性壞死的腦血管疾病，是心臟病的重要并發癥之一。CCE是腦栓塞的最常見類型，其起病急驟，癥狀重，梗死面積大，病情迅速進展達高峰，預后差。由于本病易合并梗死后出血，故不宜溶栓治療。但是CCE也是可預防性較強的腦血管疾病。因此，積極尋找不良預后的相關因素對指導治療有重要意義。本文對89例CCE患者進行臨床分析，旨在尋求更好的防治方法。

資料與方法

一般資料：前瞻性登記2003年4月～2009年12月我院內科連續入院的CCE患者。所有納入本組的患者均符合以下標準：①符合1996年第四屆全國腦血管病學術會議上的腦栓塞的診斷標準^［1］。②通過CT或MRI檢查排除顱內出血后，進一步診斷為缺血性腦卒中。③CCE的診斷標準是按Mark^［2］等提出的，其主要條件是在可能存在栓子源的心臟病基礎上，突然發生神經系統功能缺損，經頭顱CT或MRI確診為腦栓塞。④發病7天內收入我院。

方法：內科醫生經由專門培訓。全部患者入院時均進行神經功能缺損評分（美國國立衛生研究院卒中量表，NIHSS），填寫腦卒中登記表。對所有患者進行心臟超聲、心電圖、頭顱CT和（或）MRI等相關的輔助檢查。預后指標為死亡、預后較差和預后良好。預后較差為Barthel Index（BI）＜60（也稱生活依賴），預后良好為BI≥60。盲法隨訪患者發病后3個月預后情況。采用電話、信件、家訪或門診復診方式進行隨訪。

統計學方法：所有數據處理均采用SPSS 10.0軟件包進行，計數資料的單因素分析用X²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料：2003年4月～2009年12月共登記連續入院的缺血性腦卒中患者526例，納入符合CCE標準的患者89例，占全部病例的16.9%。89例CCE患者中，其中男44例，女45例，年齡16～91歲，平均62.32±14.47歲。心臟病程1個月～30年，1次腦栓塞者67例，2次有16例，3次有3例，最多1例共發作11次。引起CCE的心臟病因見表1，心源性腦栓塞最常見的原發病為非瓣膜病性心房顫動（38.20%），其次為心臟瓣膜病（35.96%）。

危險因素：心律失常是栓子產生的重要因素，本組89例合并心房顫動61例，占68.54%，其中心臟瓣膜病27例（44.26%），非瓣膜病性心房顫動34例（55.74%）。房顫持續的時間從陣發性到30年不等。

89例CCE的原發性心臟病，見表1。

有13例（21.31%）曾口服過華法令，其中僅9例（7例為心臟瓣膜病患者，2例為非瓣膜病性心房顫動患者）病前規律服用華法令1.5～3mg/日，平均2.45mg/日，發病時PT 10.6～27秒（＜15秒者2例，15～19秒者5例，24.9秒者1例，27秒者1例）。

臨床表現：89例均急驟起病，動態發病67例，神經功能缺損在幾秒至幾分鐘內達到高峰，主要癥狀和體征為頭痛30例，抽搐22例，偏癱42例，意識障礙37例，失語32例，雙眼同向凝視麻痹17例。

腦梗死類型及部位：89例經CT或MRI證實的腦梗死患者，大面積腦梗死62例（69.66%），其他（含腔隙性腦梗死）27例（30.34%）。所有患者入院后均進行頭顱CT和（或）MRI檢查，發現責任病灶。栓子累及頸內動脈系統70例（78.65%），其中雙側前循環同時受累5例，單純右側前循環受累25例，單純左側前循環受累40例； 70例頸內動脈系統中，單純大腦前動脈（ACA）受累10例，大腦前動脈（ACA）與大腦中動脈（MCA）同時受累4例，單純大腦中動脈（MCA）受累56例；56例單純大腦中動脈（MCA）受累的患者中，單純皮質受累11例，皮質與皮質下同時受累37例，單純皮質下受累8例；栓子累及椎-基底動脈系統16例（17.98%）；頸內動脈系統和椎-基底動脈系統同時受累3例（3.37%）。

梗死后出血：60例患者病后進行＞2次CT或MRI檢查，其中有19例發現梗死后出血（1例顱內血腫），除1例病后使用尿激酶50萬U/d，共4天；2例用過東菱克栓酶外，余均未使用溶栓或降纖藥物，“自然”梗死后（未用溶栓或降纖藥物）出血率為26.67%。有4例病前服用過華法令，占25.00%，僅1例發病時PT為27秒，其他均≤20秒。

治療與轉歸：本組病人急性期意識障礙伴嘔吐者以甘露醇、速尿及地塞米松脫水降顱壓，用低分子右旋糖酐加丹參或脈絡寧輔以腦活素、胞二磷膽堿、腦通等神經細胞活化劑治療。意識正常者，用脫水劑、低分子右旋糖酐、丹參治療。恢復期給予神經細胞營養劑、活血化瘀中藥、理療和功能鍛煉治療。出血性腦梗死病例不用溶栓藥物治療。注意原發心臟疾病的處理和并發癥的有效治療。盲法隨訪患者發病后3個月預后情況，頸內動脈系統受累患者中，死亡18例，預后良好23例，預后較差26例，失訪3例；椎-基底動脈系統受累患者中，無死亡病例，預后良好12例，預后較差3例，失訪1例；頸內動脈系統和椎-基底動脈系統同時受累的3例患者預后均較差。18例死亡患者（18/89，20.22%）的主要死因包括腦疝（6例）、急性左心衰竭（2例）、肺部感染（4例）、呼吸衰竭（3例）及其他（3例）。

討 論

CCE的病因及危險因素：本組89例CCE患者均有原發性心臟病史。據TOAST分型法，CCE的高危因素包括機械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動、心房顫動（非單純性心房顫動）、病態竇房結綜合征、近期心肌梗死（4周內）、擴張型心肌病、左室壁節段性運動不良、心房黏液瘤、感染性心內膜炎、左室血栓和左心房附壁血栓^［3］。心房顫動作為最主要的高危因素，尤其是非瓣膜病性心房顫動（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF），近年發生率有上升趨勢，與人口老齡化有關。當心房顫動發生時，不規則的心房壁運動引起心房血流方向紊亂、流速減慢、血流淤滯、血小板頻繁碰撞，使血流動力學和血液流變學異常，繼而導致心內膜及血管內皮細胞的損傷和血小板活化，二者是血栓形成的始動環節^［4］。本組89例CCE患者中，伴有心房顫動者占68.54% （61/89），其中心房顫動伴有瓣膜疾病者30.34% （27/89），非瓣膜病性心房顫動38.20% （34/89）。

心源性腦栓塞的預后：本組死亡率20.22%；大面積腦梗死占69.66%。自然梗死后出血率為26.67%。僅25%的梗死后出血者曾用過華法令，且僅1例發病時PT超過正常的1倍半，故出血性梗死不能用抗凝劑來解釋。82.02%（73/89）病例梗死部位在頸內動脈系統，即便幸存也會遺留嚴重殘疾。可見一旦發生腦栓塞，預后大多不良。

心源性腦栓塞的預防與抗凝治療：目前由于缺乏有效的治療心源性腦栓塞的方法，預防顯得格外重要。Michael等^［5］對來自不同國家的5個一級預防研究顯示，華法令可使腦卒中危險性下降68%，而且并不增加大的出血發生，在預防房顫病人腦卒中上，華法令的效果明顯優于阿司匹林。歐洲房顫研究的試驗顯示，使用華法令者腦卒中事件發生率為4%/年，使用阿司匹林預后事件發生率為19%/年^［6］。本組有9例患者腦卒中前規律服用華法令，但病前PT中位數為16.9秒，多數未能達到理想的抗凝范圍（即PT值比正常對照增加1.5～2倍），提示華法令用量不足可能是此類病人腦栓塞的原因之一。國內目前對心房纖顫的抗凝治療尚未引起足夠重視，本組21.31%的患者病前口服過華法令，僅9例為規律服用，且多為心臟瓣膜病患者。故應提高臨床醫師對房顫病人適時進行正規抗凝治療重要性的認識，以降低心源性腦栓塞的發生率和死亡率。

參考文獻

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表1 89例CCE的原發性心臟病（例）