輸尿管鏡下鈥激光術治療并發息肉的輸尿管結石30例

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下鈥激光術治療并發息肉的輸尿管結石的有效性、安全性及相關技巧。方法：采用硬性輸尿管鏡下鈥激光術治療并發息肉的輸尿管結石患者30例。輸尿管結石大小0.6cm×0.6cm～1.6cm×2.0cm，在結石周圍或下方均并發息肉。結果：手術時間15～55分鐘，平均30分鐘，30例患者息肉均1次治療成功；除1例上段結石被沖入腎盂外，其余29例均單次原位碎石成功。中下段結石術中破碎率及4周后碎石排凈率均為100%。術中未發生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜隧道等嚴重并發癥。術后僅有輕微的血尿、無低熱、腎區疼痛等。結論：輸尿管鏡下鈥激光術是治療并發息肉的輸尿管結石有效而安全的方法。

關鍵詞 輸尿管結石 輸尿管鏡術 鈥激光

輸尿管結石通常首選體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但臨床上經常遇到一些采用ESWL治療多次而結石不但沒有排盡，且腎積水越來越重的情況。2007年5月～2008年5月我科采用鈥激光（OH:YAG）碎石術（Laser lithotripter，LL）治療并發息肉的輸尿管結石患者30例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：2007年5月～2008年5月我科收治療并發息肉的輸尿管結石患者30例，男20例，女10例，年齡17～70歲。上段結石5例，中段結石11例，下段結石14例。輸尿管結石0.6cm×0.6cm～1.6cm×2.0cm。在結石周圍及下方均并發息肉。所有患者至少進行1次ESWL，最多者達6次，結石停留在輸尿管同一位置均在＞2個月。術前常規行腹部平片，靜脈尿路照影及B超檢查，均提示輸尿管結石伴有不同程度的腎積水。

手術方法：采用蛛網膜下腔麻醉或持續硬膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，患側下肢略低。應用德國Wolf F8//9.8硬性輸尿管鏡，國產輸尿管液壓罐注泵及鈥激光機。鈥激光能量設置為1～3J/5～10Hz，光纖直徑550μm。輸尿管鏡直視進鏡至膀胱，找到患側輸尿管開口，先逆行置入1根F3輸尿管導管或斑馬導絲，利用灌注泵的水壓擴開輸尿管壁段，并根據輸尿管開口的形態，采取“壓、旋、挑、抖”的方法直視下乳鏡至輸尿管。調小灌注速度或停止灌注，沿輸尿管導管進鏡至病變部位。用裸光纖激光對準病變部位將結石粉碎，將息肉消融，常規經輸尿管鏡直視下留置F5雙J管。術后留置尿管1天，雙J管4～6周拔除。術后1天復查KUB平片，4～6周拔管前復查KUB平片及B超，了解結石破碎和排除情況。

結 果

手術時間15～55分鐘，平均30分鐘。本組30例患者息肉均1次治療成功。29次單次原位碎石成功，成功率為97%；1例上段結石被沖入腎盂，經留置雙J管后行ESWL治療，結石排凈。中、下段結石術中破碎率及4周后復查碎石排凈率均為100%。所有病例術后復查腎積水均有不同程度的減輕。術中未發生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜隧道等嚴重并發癥。術后僅有輕微血尿，無低熱、腎區疼痛等不適。

討 論

輸尿管結石的治療除藥物排石外，主要包括體外、體內碎石和開放手術取石。由于結石在輸尿管中的位置、停留時間的長短、結石大小以及對輸尿管造成梗阻程度的不同，應選用針對不同患者的合理治療方式。在治療結石以前，應仔細問病史，行泌尿系B超、KUB平片及IVP檢查，以了解結石的位置、大小、存留時間、對患側腎臟功能影響程度及腎積水情況來決定治療方法^［1］。

治療復雜性輸尿管結石不應選擇ESWL，只有對單純輸尿管結石且直徑≤10mm、無明顯梗阻、停留時間短者首選ESWL^［2］。本組30例均經至少1次ESWL治療，結石雖以粉碎但不能排出或排凈，輸尿管鏡下見結石已嵌頓輸尿管黏膜，在結石周圍及其下方均、并發息肉，利用鈥激光將結石粉碎，將息肉消融。

鈥激光是以脈沖方式發射激光，組織穿透深度＜0.5mm，發射時間極短（0.25分鐘），瞬間電壓10kW，可粉碎各種成分和密度的結石而不至于對輸尿管黏膜造成嚴重損傷。鈥激光還有對軟組織汽化、切割、止血的功能，可對并發的息肉、尿道狹窄同時進行處理。本組30例患者息肉1次治療成功：除1例上段結石被沖入腎盂外，其余29例均單次原位碎石成功，中、下段結石術后破碎率及4周后復查碎石排凈率均為100%。所有患者術后復查腎積水均有不同程度的減輕。

通過本組30例的治療，體會如下：①輸尿管鏡的操作：找到患側輸尿管開口，先逆行置入1根F3輸尿管導管或斑馬導絲；利用灌注泵的水壓擴開輸尿管壁段，并根據輸尿管開口的形態，采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管；進入輸尿管壁段后，調小灌注速度或停止灌注，沿輸尿管導管進鏡至病變部位；術中靜脈推注速尿20mg；遇有輸尿管扭曲，可以用斑馬導絲導引、改變體位拉直輸尿管協助進鏡；必須始終堅持“見腔進鏡，無腔退鏡”；遇抱鏡時，則擺動退鏡，必要時肌注654-2 20mg，以放松輸尿管，絕不能強行退鏡；②鈥激光的操作：裸光纖激光一定要對準病變部位，盡量選擇低能量、低頻率的激光參數，這樣可以使結石顆粒更小且防止結石的移動，盡量從結石邊緣開始碎石。③息肉的處理：在消除息肉的時候不能追求過于干凈，否則容易造成輸尿管穿孔，而且在消除結石的刺激后部分息肉會逐漸消失^［3］；粘連在輸尿管壁上的碎石必須清除干凈，否則會導致結石及息肉迅速復發；雙J管留置時間要較單純結石時間長，必須留置＞4周。

本組結果顯示，只要熟練掌握輸尿管鈥激光的技術與技巧，輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療并發息肉的輸尿管結石有效而安全的方法。

參考文獻

1 周斌，李家琪，范正科，等.輸尿管結石三種治療方法的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）:270-271.

2 Anagnostou T，Tolley D.Management of ureteric stones ［J］.EurUrol，2004，45（6）:714-721.

3 徐偉，劉成倍，王祥林.輸尿管硬鏡結合鈥激光治療輸尿管結石［J］.現代泌尿外科雜志，2007，12（2）:122-123.