強(qiáng)化法律責(zé)任意識(shí),提高病案書寫質(zhì)量

摘 要 目的：探討強(qiáng)化病案管理人員的法律意識(shí)對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的重要性。方法：對(duì)病案中的法律作用和有關(guān)規(guī)定以及法律對(duì)病案的有關(guān)要求進(jìn)行了分析與總結(jié)。結(jié)果：通過(guò)加強(qiáng)病案人員的法律意識(shí)，使病案書寫質(zhì)量得到了提高，自覺(jué)維護(hù)了病案的原始性、真實(shí)性和可靠性。結(jié)論：不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律責(zé)任意識(shí)和病案書寫的重要性，可有效防范和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 病案質(zhì)量 法律意識(shí) 醫(yī)療糾紛

病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，它不僅記載著病人住院期間整個(gè)病情變化和治療及護(hù)理的詳細(xì)過(guò)程，而且在當(dāng)前醫(yī)療糾紛、訴訟中所起的法律作用日趨明顯，其法律作用已越來(lái)越受到人們的重視。如何學(xué)會(huì)利用法律保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的利益和病人的利益，這是當(dāng)前病案管理人員探討和研究的新課題。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)；②是判斷某些患者具有民事行為能力的一個(gè)重要依據(jù)，如是否有精神病、有無(wú)家族遺傳史、既往史等；③是處理意外事故、司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠償?shù)戎匾罁?jù)。

病案在醫(yī)療糾紛中的作用：在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案資料立即具有證據(jù)法上的“證據(jù)材料屬性”。病案不僅是保存患者診治過(guò)程的資料，更重要的是在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案又是重要的法律依據(jù)^［1］。醫(yī)護(hù)人員在患者醫(yī)療過(guò)程中，由于存在診療水平、責(zé)任心、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，會(huì)發(fā)生患者對(duì)醫(yī)療不滿而引發(fā)糾紛的事件，但為了保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益不受侵犯，在進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)查和事故鑒定時(shí)，病案是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)行使權(quán)利和無(wú)違反醫(yī)療操作規(guī)程的重要證據(jù)，是醫(yī)療事故責(zé)任劃分的法律依據(jù)。

病案的法律監(jiān)督與保障作用：隨著人們對(duì)法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)和病案管理工作的有法可依，它不僅使醫(yī)護(hù)人員提高了對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)維護(hù)了病案的原始性，而且使病案管理在法律的監(jiān)督下，更加科學(xué)化和規(guī)范化，有效防范了個(gè)別醫(yī)護(hù)人員為保護(hù)自身利益，擅自對(duì)病案進(jìn)行改、刪、增等行為，從而使病案資料更具真實(shí)性和可靠性，保障了醫(yī)療糾紛的正確處理。

法律對(duì)病案的相關(guān)規(guī)定和要求

由于病案的重要法律作用，法律對(duì)病案也有一定的要求和規(guī)定。《廣東省病歷書寫規(guī)范》^［2］要求入院記錄必須由住院醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄必須由住院醫(yī)師在住院8小時(shí)內(nèi)完成；急診入院患者需要即刻完成；急診術(shù)后入院需即刻完成手術(shù)記錄及急診術(shù)后病程記錄；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成等。我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》^［3］規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫并妥善保管病案資料，但因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病案的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。同時(shí)還規(guī)定了嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料，而且患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病案及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料。如發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)及病程記錄等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。從這些法律條例可以看出，保證病案資料的及時(shí)、準(zhǔn)確及完整，是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)肅面對(duì)的環(huán)節(jié)。

病案管理中存在的問(wèn)題

目前病案管理中普遍存在的問(wèn)題：首頁(yè)缺填項(xiàng)目多、未按統(tǒng)一規(guī)格書寫、字跡不清、頁(yè)面不潔、醫(yī)生簽名無(wú)法辨認(rèn)、沒(méi)有明確診斷、診斷錯(cuò)誤或主次排列順序不正確、病程記錄書寫潦草、醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不規(guī)范、出院記錄和手術(shù)記錄不及時(shí)完成、無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄沒(méi)有手術(shù)者簽名、特殊檢查治療有時(shí)缺病人或家屬簽名等等。其分析原因主要為：①各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不到位，存在著急于完成書寫的現(xiàn)象；②未擺正病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，以為只要在治療上不出問(wèn)題，病歷寫好寫壞沒(méi)多大關(guān)系；③對(duì)病案的法律責(zé)任意識(shí)薄弱。以上這些都是病案管理中常見(jiàn)的問(wèn)題，也是病案質(zhì)量難以提高的原因。

強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的法律責(zé)任意識(shí)

隨著病歷的公開、患者法律意識(shí)增強(qiáng)及投訴率上升等狀況，醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須明確自己在病案形成和利用過(guò)程中每一環(huán)節(jié)的法律責(zé)任，這是依法守法的前提，是減少醫(yī)療事故、保護(hù)醫(yī)患雙方利益的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員要用法律條例來(lái)規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德行為，不斷提高遵紀(jì)守法的自覺(jué)性，這樣有利于保護(hù)自己和醫(yī)院不受損失。

提高病案管理人員的法律意識(shí)

病案管理人員應(yīng)及時(shí)回收出院或死亡病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》中的規(guī)定，病區(qū)各醫(yī)生應(yīng)在患者出院或死亡后3天內(nèi)完成病歷資料的書寫及收集與整理，并于72小時(shí)內(nèi)回收到病案室。同時(shí)要認(rèn)真做好相關(guān)登記及核對(duì)工作，防止因疏忽大意或責(zé)任心不強(qiáng)而造成病案錯(cuò)誤歸檔和丟失。要嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，對(duì)借出病案一律使用示綜卡。對(duì)司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、病人及家屬等要求查閱或復(fù)印病歷有關(guān)資料的，要求出示有效身份證明，并做好登記工作，在雙方均在場(chǎng)情況下給予復(fù)印規(guī)定的相關(guān)病歷資料。

加強(qiáng)病案管理，提高病案書寫質(zhì)量

加強(qiáng)病案管理和提高病案書寫質(zhì)量是一件極其重要的工作，因此我們要把病案的書寫質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)來(lái)抓，不斷提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真書寫病歷的法律意識(shí)。要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建立多級(jí)病案質(zhì)控網(wǎng)，定期組織專家對(duì)病歷進(jìn)行抽查或評(píng)比，對(duì)存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行分析和改進(jìn)。對(duì)一些典型、疑難、少見(jiàn)的病例應(yīng)進(jìn)行綜合分析和探討，避免因措辭、用詞不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛，力爭(zhēng)使病案適應(yīng)法律，也體現(xiàn)出病案在法律中的重要性。

綜上所述，病案管理是全面醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，所以應(yīng)抓好病案在形成過(guò)程中的質(zhì)量，對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)管理和質(zhì)量監(jiān)控，并做到各項(xiàng)記錄及時(shí)準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全、真實(shí)可靠，以達(dá)到規(guī)范化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化，這對(duì)于防范醫(yī)療糾紛，更好地保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有深遠(yuǎn)的意義。

參考文獻(xiàn)

1 王麗.新形勢(shì)下醫(yī)院病案質(zhì)量與法律關(guān)系的辯證思考［J］.中國(guó)病案，2011，12（2）:60.

2 廣東省衛(wèi)生廳.廣東省病歷書寫規(guī)范［M］，2003，8.

3 國(guó)務(wù)院令.第351號(hào).醫(yī)療事故處理?xiàng)l例［M］，2002，9.