急性有機(jī)磷中毒72例救治體會(huì)

摘 要 目的：探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法：應(yīng)用電動(dòng)洗胃機(jī)快速?gòu)氐紫次福侠硎褂每鼓憠A與膽堿酯酶復(fù)活劑和積極防治并發(fā)癥。結(jié)果：72例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治成功64例，死亡6例，家屬放棄治療2例，成功率為88.9%。結(jié)論：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救關(guān)鍵是盡快徹底有效的洗胃，快速應(yīng)用抗膽堿及膽堿酯酶復(fù)活劑，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞 有機(jī)磷農(nóng)藥 中毒 搶救

有機(jī)磷農(nóng)藥目前仍是我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類或高毒類。在生產(chǎn)過程中，因防護(hù)措施不力及農(nóng)藥容易獲得、不易有效控制而常被用于自殺。這導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成為所有中毒事件中最為常見的一種，而且危害極大，如不及時(shí)搶救或救治不當(dāng)，患者可在短期內(nèi)迅速死亡。2008年2月收治72例急性有機(jī)磷中毒（AOPP）患者，現(xiàn)將救治體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：本組72例，男27例，女44例；年齡14～68歲，平均32歲。中毒原因：誤服8例，自服53例，生產(chǎn)使用不當(dāng)11例。入院時(shí)主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、流涎、肌束震顫、意識(shí)障礙。中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^［1］：全血膽堿酯酶活力測(cè)定，輕度中毒（50%～70%）15例；中度中毒（30%～50%）31例，重度中毒（30%以下）26例。

方法：①清除毒物：脫去污染衣物，清洗被污染的皮膚（包括頭發(fā)和指甲（最少2～3遍），常用肥皂水，避免用熱水。應(yīng)迅速清除未進(jìn)入血液的毒物，徹底洗胃。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷患者即使超過24小時(shí)仍應(yīng)洗胃。多采用微溫清水（32～38℃）、2%碳酸氫鈉溶液、1:5000高錳酸鉀溶液。敵百蟲中毒者忌用堿性液體，對(duì)硫磷中毒者忌用1:5000高錳酸鉀溶液。洗胃時(shí)應(yīng)注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復(fù)灌洗，每次500～600ml，保持出入量平衡，并按摩胃區(qū)以洗凈盲區(qū)。總液體量20000～30000ml，以洗出液無農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致為度。眼污染時(shí)，用微溫水、2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水連續(xù)沖洗15分鐘。導(dǎo)瀉，洗胃后可從胃管內(nèi)注入20%甘露醇250ml進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。②解毒劑的使用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和新型抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥原則。確診為AOPP后，立即按輕、中、重度中毒肌內(nèi)注射給藥，除輕度中毒外，長(zhǎng)托定首次與氯磷定配伍，首次給藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未消失、全血膽堿酯酶活力低于50%，再給予首次劑量的半量，首次用藥1～2小時(shí)中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn)及膽堿酯酶活力低于50%，再給首次劑量的半量，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿（M）樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50%，可肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1～2mg；如僅有煙堿樣癥狀，可肌內(nèi)注射氯磷定0.5～1.5g，直至出現(xiàn)阿托品化，即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥和面頰潮紅，肺部羅音消失及心率加快。以后每6～12小時(shí)可酌情肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1～2mg維持阿托品化并漸減，中毒癥狀基本消失和全血膽堿酯酶活力在60%以上，則可停藥，觀察24～36小時(shí)。病情無反復(fù)，即可出院。③對(duì)癥治療：維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢，合理氧療及應(yīng)用機(jī)械通氣，實(shí)時(shí)處理肺水腫、腦水腫及心律失常等。

結(jié) 果

本組72例，治愈64例，無過量中毒和反跳病例，2例拒絕治療，死亡6例（服毒量大、中毒時(shí)間長(zhǎng)，死于呼吸循環(huán)衰竭）。

討 論

口服有機(jī)磷農(nóng)藥后可在10分鐘～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，病情發(fā)展迅速。AOPP時(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶（CHE）活性，使膽堿神經(jīng)的介質(zhì)乙酰膽堿大量蓄積，所以，AOPP的藥物治療主要是膽堿酯酶復(fù)活劑及膽堿能受體阻滯藥。

長(zhǎng)托寧是新型的抗膽堿藥，和阿托品相比具有以下特點(diǎn)：①對(duì)外周和中樞M、N受體均有作用，其作用比阿托品強(qiáng)且全面。②對(duì)M受體亞型M1、M3具有選擇性，而對(duì)M2無明顯作用；③作用持續(xù)時(shí)間比阿托品長(zhǎng)^［2］。阿托品對(duì)M受體沒有選擇性，其主要不良反應(yīng)是對(duì)M2受體阻斷后產(chǎn)生的竇性心動(dòng)過速，可加重中毒性心肌炎，或觸發(fā)原來的基礎(chǔ)心臟??；另外，阿托品又令中樞神經(jīng)興奮，尤其是阿托品劑量較大時(shí)，患者會(huì)躁動(dòng)不安、驚厥，使用阿托品容易出現(xiàn)中毒和反跳現(xiàn)象，甚至造成死亡^［3］。而且，阿托品對(duì)N2受體沒有阻斷作用，導(dǎo)致乙酰膽堿在運(yùn)動(dòng)終板大量蓄積，有可能促發(fā)中間綜合征。

復(fù)能劑的使用：重度有機(jī)磷中毒，全血膽堿酯酶活性下降至正常的30%以下。使用復(fù)能劑迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少抗乙酰膽堿藥的用量。此外，復(fù)能劑還具有膽堿酯酶重活化作用以外的解毒機(jī)制。應(yīng)用氯磷定應(yīng)注意下列三點(diǎn)：①注重在“黃金”時(shí)間內(nèi)足量用藥；②復(fù)能劑維持時(shí)間應(yīng)保證在血膽堿酯酶活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活觀點(diǎn)；③不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。長(zhǎng)托寧具有良好的中樞和外圍M、N受體作用即能阻斷中樞神經(jīng)M1受體，解除有機(jī)磷對(duì)中樞的抑制。又能通過對(duì)中樞神經(jīng)N1受體的調(diào)節(jié)作用對(duì)抗興奮躁動(dòng)和驚厥，對(duì)M受體亞型的選擇性，使其對(duì)突觸后膜的M2受體的負(fù)反饋沒有影響^［4］。本組應(yīng)用長(zhǎng)托寧聯(lián)合解磷定治療急性有機(jī)磷中毒，治愈率高達(dá)88.9%。且療效可靠，不良反應(yīng)均較阿托品少，縮短了急性有機(jī)磷中毒的住院時(shí)間，提高治愈率。同時(shí)，積極開展有機(jī)磷農(nóng)藥的儲(chǔ)放、使用和安全教育，減少預(yù)防中毒事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:961-965.

2 曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)［J］.北京:軍事科學(xué)出版社，2004:60-62.

3 吳紅晶，樓濱城，黃岱坤，等.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷中毒臨床研究［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，33（1）:80-82.

4 羅爵云，譚同花.長(zhǎng)效托寧與氯磷定對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察［J］.臨床薈萃，1993，8（14）:665-666.