左旋布比卡因行腰-硬聯合麻醉于下肢骨科手術麻醉的研究

摘 要 目的：探討左旋布比卡因行腰-硬聯合麻醉用于下肢骨科手術的麻醉效果和安全性。方法：下肢骨科手術80例，隨機等分為兩組，患側向下側臥，L_3～4腰硬聯合阻滯。對照組用0.75%布比卡因（B）2ml（15mg），加10%葡萄糖注射液1ml后單次注射，注速1ml/15秒，注藥后保持原位15分鐘后仰臥。實驗組用0.75%左旋布比卡因（LB），其他與對照組完全相同。結果：①兩組比較，阻滯特征的6項指標中除運動阻滯持效時間LB組較短有顯著性差異（P＜0.05）外，其余指標無顯著性差異（P＞0.05）。②兩組的阻滯前后平均動脈壓和心率的變化均無顯著性差異（P＞0.05）。③兩組的單側阻滯率均為100%，且單側阻滯均完善。結論：LB和B單側腰麻的阻滯特征除運動阻滯持效時間LB較短外基本一致，對循環的干擾均較輕，二者應可任選。使用左旋布比卡因行腰-硬聯合麻醉于下肢骨科手術是安全有效的。

關鍵詞 腰-硬聯合麻醉 左旋布比卡因 下肢骨科手術

AbstrctObjective:To observe the efficacy and safety of combined spinal-epidural anesthesia（CSEA） with levobupivacaine on the operation of lower extremities.Methods:80 patients scheduled for lower limb fracture surgerywere randomly divided into 2 groups，In one group the patients were asked to lie on the compromised side for slow injection of Hyperbaric bupivacaine solution（0.75%15mg，diluted to 3ml with 10% glucoseinjection）at the rate of 1 ml/15 s through a 27-gauge needle.The patients maintained their position for 15 分鐘 before shifting to a supine position.In the other group levobupivacaine was used instead.Results:Statistical study showed that the block characteristics were of no significant difference between the 2 groups （P＞0.05）except that the duration of motor block was shorter in levobupivacaine group than in bupivacaine group（P＜0.05）.Blood pressure or heart rate showed no significant difference between the two groups during operation.Conclusion:The block characteristics of hypobaric unilateral spinal block with levobupivacaine or bupivacaine are similar and their effect on circulatory function is slight.Levobupivacaine provides an option in case bupivacaine is not available

Keywordscombined spinal-epidural;levobupivacaine;the operation of lower extremities

左旋布比卡因比布比卡因心臟毒性更小，很多國外學者最近幾年開始關注它并不斷對左旋布比卡因腰麻進行臨床應用和研究^［1，2］。左旋布比卡因腰麻在下肢骨科手術的效果怎樣？本文用反映阻滯特征的六項指標（痛覺和運動阻滯起效時間及持效時間，阻滯平面固定時間和其持效時間）對左旋布比卡因與布比卡因下肢骨科手術在應用效果和安全方面進行對比和研究。

資料與方法

一般資料：下肢手術80例，男34例，女26例；年齡16～42歲。由專人操作、監測和術后定時隨訪。

方法：術前40～60分鐘口服咪唑安定0.07～0.15mg/kg。在麻醉開始前15～20分鐘內輸注晶體液10ml/kg。隨機等分為兩組。對照組為布比卡因（bupivacaine，B）組，患側向下側臥，L_3～4腰硬聯合阻滯（27G筆尖式穿刺針，其開口向頭側），用0.75%布比卡因2ml（15mg），加50%葡萄糖注射液1ml后單次注射，注速1ml/15秒，注藥畢保持原位15分鐘后仰臥。自注藥畢開始反復針刺測平面。實驗組為左旋布比卡因（levobupivacaine，LB）組，實驗方法、濃度和劑量同對照組。

觀察：自注藥畢至無痛平面達L₁和減退至L₂的時間分別為痛覺阻滯達標（即起效）時間及持效時間，如無痛平面始終未達L₁但仍能手術，謂之“未達標”，如必需加硬外阻滯（硬外留管備用）方能手術，屬失敗。自注藥畢至膝關節完全不能屈曲和膝關節剛好恢復屈曲時間分別為運動阻滯達標時間及其持效時間，如膝關節始終可以作屈曲運動為“運動阻滯未達標”。記錄痛覺平面固定（固定）時間及其持效時間。持續監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO₂）。靜脈輸平衡液500ml/小時。觀察術后頭痛、排尿和肢體功能情況。

統計分析：達標、持效和固定及其持效時間、及阻滯前后的平均動脈壓和心率，分別采用均數±標準差（X±S）表示，用t檢驗進行統計學處理。

結 果

結果：①患側痛覺阻滯起效和持效時間、運動阻滯起效時間和阻滯平面固定時間及其持效時間，此5項指標兩組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。②患側運動阻滯持效時間，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。③兩組的阻滯前后平均動脈壓及心率均無顯著性差異（P＞0.05）。④未達標情況，B組2例，LB組1例，兩組達標率相近，但阻滯效果好均能完成手術，不屬失敗。⑤運動阻滯達標率:B組為97.5%（1例未達標），而LB組為95%（2例未達標）。⑥兩組全部呈現單側阻滯，單側阻滯率均為100%。阻滯平面患側比健側均高3～4節段。兩組最高阻滯平面，除LB組最高達T9（1例）和B組最高達T8（1例）外，其余均位于T11-12，無顯著差異。健側下肢肌力均為4～5級。⑦兩組阻滯前后的心電圖均無異常改變。⑧LB組術后出現2例排尿困難但勿需導尿和1例尿潴留需導尿；B組術后出現尿潴留3例需導尿。⑨兩組病例術后隨訪7天，均無神經系統并發癥。見表1～3。

討 論

臨床上應用布比卡因腰麻有30余年歷史，其阻滯效果確切、完善，已成共識。但它是50:50的R（+）和S（-）型鏡像體組成的消旋混合物，研究發現：B在體內存在鏡像體選擇性，S（-）型B（LB）在

體內血漿游離的血藥濃度較R（+）型B低^［3］。動物實驗，靜脈注射LB和B比較，發現LB中樞神經及心臟毒性明顯低于B，且不引起致命的心律失常^［4］。左旋布比卡因是布比卡因的左旋鏡像體，在體內分布廣，清除快。臨床資料顯示，用于脊髓麻醉時此藥與布比卡因相同，用藥劑量為4～15mg，在志愿者的研究表明左旋布比卡因與消旋布比卡因的臨床差別很小^［5］。欒永等^［6］研究得出，盡管腰麻用藥量不能顯示出左旋布比卡因的心血管及中樞神經系統毒性小的優勢，但可明確左旋布比卡因用于腰麻效果確切、安全。

本研究用重比重局麻藥，兩組均達到滿意的單側阻滯效果。用反映阻滯特征的六項指標進行對比、觀察和研究，結果顯示：①從阻滯的效果來看，除LB組運動阻滯的持效時間較B組短外，其他五項指標兩組均無顯著性差異，LB組運動阻滯的持效時間較B組短，與Glaser等^［7］的結果不一致，可能是由于彼此的實驗方法不完全一樣所致。②從阻滯的達標率來看，LB組與B組相近。③兩組的阻滯前后的血壓、心率及心電圖均無異常改變。說明小劑量LB與B一樣，因單側腰麻時阻滯范圍均較小，對循環系統的干擾也較輕微。④小劑量輕比重單側腰麻，兩組的單側阻滯效果及單側阻滯率相同，兩組最高阻滯平面無顯著性差異，并均無神經系統并發癥。

參考文獻

1 Sell A，Olkkola KT，Jalonen J，et al.Minimum effective local anae-sthetic dose of isobaric levobupivacaine and ropivacaine admini-stered via a spinal catheter for hip replacement surgery［J］.Br J Anaesth，2005，94（2）:239-42.

2 Alley EA，Kopacz DJ，McDonald SB，et al.Hyperbaric spinal levo-bupivacaine:a comparison to racemic bupivacaine in volunteers［J］.Anesth Analg，2002，94（1）:188-93.

3 Groen K，Mantel M，Zeijlmans PW，et al.Pharmacokinetics of the enantiomers of bupivacaine and mepivacaine after epidural administration of the racemates［J］.Anesth Analg，1998，86:361-6.

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5 Alley EA，Kopacz DJ，McDonald SB，et al.Hyperbaric spinallevobupivacaine:a comparison to racemic bupivacaine in volun-teers［J］.Anesth Analg，2002，94（1）:188-193.

6 欒永，吳崇天，安剛.等比重左旋布比卡因腰麻效果［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21（10）:719.

7 Glaser C，Marhofer P，Zimpfer G，et al.Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94（1）:194-8.

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表2 兩組阻滯前后的平均動脈血壓和心率情況（Mean±SD）

注：*P＞0.05 vs before block

表3 兩組阻滯達標率、單側阻滯、最高平面、ECG變化及尿潴留等情況［例（%）］

表1 兩組達標病例的阻滯特征（Mean±SD）

注：*P＞0.05，#P＜0.05!vs group bupivacaine