我院小兒病毒性心肌炎65例臨床分析

病毒性心肌炎是小兒常見的后天性心臟病，如何及時、準確地診斷病毒性心肌炎是需要進一步研究的課題。按2006年9月修訂的病毒性心肌炎臨床診斷標準，對2006年1月1日～2009年12月31日4年間在本院診斷為病毒性心肌炎的65例患兒進行回顧分析。

資料與方法

一般資料：臨床診斷為病毒性心肌炎患兒65例，占同期住院人數的0.12%。其中男37例，女28例，男女之比1.3:1，年齡0.5～14歲，平均6.9歲。所有患兒均符合最新修定的病毒性心肌炎臨床診斷標準。

方法：所有患兒均進行詳細詢問病史、體檢、心電圖、心臟三位片、心肌酶譜、心臟彩超以及Holter等檢查，上海復華實業有限公司提供FD-CBV柯薩奇病毒基因擴增試劑盒，測定柯薩奇病毒基因。逐一描述、統計各項指標，并分析其臨床意義。

統計學方法：采用統計描述和X2檢驗，P＜0.05差異有顯著性。

結 果

發病情況：①年齡：＜3歲者4例（6.15%），3～7歲者26例（40.0%），＞7歲者35例（53.84%），3歲以上者共61例（93.85%）。②首發癥狀和體征：按頻數依次為：心律不齊25例，胸悶25例，乏力5例，發熱3例，心悸2例，腹痛、暈厥各1例，流涕、面色蒼白、嘔吐各1例，頻數百分比分別為38.46%、38.46%、7.69%、4.62%、3.07%、2.33%、2.33%、1.16%、1.16%、1.16%。③發病季節65例患兒中1月份發病的2例、2月份3例、3月份3例、4月份8例、5月份6例、6月份4例、7月份9例、8月份6例、9月份5例、10月份13例、11月份2例、12月份4例，分別占3.49%、4.65%，4.65%、12.79%、10.47%、6.98%、12.79%、9.30%、6.98%、17.44%、3.49%、6.98%。其中4、5、6、7、8、9、10月份總計發生例數51例，占全年的78.46%。

病原學檢測：柯薩奇病毒B組PCR法測定40例中，陽性14例（35.00%）。此外流行性腮腺炎2例（3.00%），肝炎1例（1.50%），未知病毒占57.50%。

病毒性心肌炎的診斷：①心臟增大：心臟增大者（心臟平片或彩超發現心胸比例或心腔內徑大于正常值上限）26例，占發病總人數的30.23%，其中<3歲者2例（7.69%），3～7歲者11例（42.11）%，>7歲者13例（50.00%）。②心肌酶譜增高：CKMB增高者38例占發病總人數的43.02%，其中＜3歲者4例（10.81%），3～7歲者16例（43.24%），＞7歲者17例（45.95%）。CKMB/CK大于6%者77例（89.53%）。③心律失常：本組65例患兒心電圖資料完整，其中ECG檢出心律失常者50例，占發病總人數的76.9%。心律失常發生頻數依次為:室早28例，ST-T改變持續4天以上者5例，房早和交界性早搏各3例，第二度I型房室傳導阻滯2例，左前分支傳導阻滯和室速各1例，短陣房速、第一度房室傳導阻滯、第三度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯、非陣發性室上速和QRS低電壓各1例，檢出并行心律6例，其中1例為房性，其余為室性，各種聯律14例，其中室性11例，房性1例，交界性1例。

小兒病毒性心肌炎65例的臨床分析：Holter和ECG聯合檢出心律失常60例，檢出率為92.3%。單用ECG心律失常的檢出率為77.91%，兩者相比差異有顯著性（P＜0.01）。Holter檢出，而ECG未檢出者最多為各種室早聯律、房早聯律，其次為短陣房速、室速。

討 論

病毒性心肌炎發病情況：國外報道病毒性心肌炎發病最多在1歲以內，特別是新生兒患病多很重，常在產科嬰兒室內引起流行，死亡亦多。本組資料發現本病多以心律失常和胸悶為首發癥狀，僅此2項即占74.42%，這可解釋本組資料的另一個發現，即小兒病毒性心肌炎的發病率隨年齡增加有增高趨勢，3歲以內小兒發病率最低，而3歲以上者則占了發病總人數的93.02%。

本組資料發現小兒病毒性心肌炎全年均有發生，發病率以10月份最高，4月份和7月份時分別有2個小高峰。這些高峰的存在可能與換季以及近來氣候變化劇烈有關，因而似有必要再一次全國協查，以了解20年來病毒性心肌炎的流行病學發生了哪些改變，為臨床預防和治療本病積累基本信息。

病毒性心肌炎的病原學：多種病毒均可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒B組最常見。病毒性心肌炎尚有局部流行的特點，往往與特定地區、特定時期內病毒流行相關，因而需關注衛生主管部門發布的病毒流行通告，有針對性開展病毒性心肌炎的病原學檢測，以及早診斷。

病毒性心肌炎的診斷：鑒于病毒性心肌炎重要的臨床意義，故早期臨床診斷顯得十分重要。本組資料發現心影增大者僅占30.23%，敏感性低，因而不是一個理想的早期診斷指標。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標之一而具有重要的臨床意義，其中又以CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時CKMB增高的陽性率為20%～70%不等，這可能與檢測時間有關。CKMB在5%以下，若血清CKMB明顯升高，提示心肌明顯受累，一般認為當血清CKMB大于總活性6%以上是心肌損傷的特異指標^［1］。

心電圖異常是心肌損傷的一個敏感性強、特異性高的臨床實驗室指標。本組資料發現聯合使用Holter和ECG可顯著提高心律失常的檢出率，達92.3%，ECG易漏診，應多次檢查，有條件應進一步作Holter檢查，以確定有無心電圖異常。QRS低電壓是一個少見的心電圖改變，本組發現1例，占發病總人數的1.16%，本例因暴發性心肌炎、心源性休克而死亡，筆者認為新生兒期后的小兒出現QRS低電壓或電壓偏低，排除肺氣腫、心包炎后應立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現心律失常，臨床上又有病毒感染史，即應做其他相關檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

參考文獻

1 張乾忠.小兒心血管疾病的診斷和鑒別診斷.中國實用兒科雜志，2000，15（5）:263.