慢性非傳染性疾病干預隨訪3年的認識

南京市鎖金村街道下轄7個居委會，常住居民4.2萬人，鎖金村社區衛生服務中心對高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病進行了隨訪干預，現將2008～2010年對高血壓病、糖尿病的系統管理資料進行了匯總分析。

現狀：南京市鎖金村街道共有常住居民4.2萬，其中高血壓病患者2819人，糖尿病患者779人。通過各種途徑，包括調整飲食、適當運動、服用藥物等方法，截止2010年底血壓達標（血壓＜140/90mmHg，老年人＜150/90mmHg）率由2008年初的58%上升為79%，血糖達標（FBG＜6.1mmol/L，PBG＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5）率由2008年初的61%上升為83%。

干預隨訪方法：南京市鎖金村社區衛生服務中心建立了7個全科團隊，每個團隊負責管理一個居委會。根據居民人數不同，團隊由5～7人組成，成員包括全科醫生、社區護士、公共衛生醫師和婦幼保健醫師。對于隨訪人員我們采取入戶隨訪、電話隨訪、門診隨訪、社區隨訪等多種形式，全部實行了計算機的動態管理。其中高血壓病患者每2個月1次、糖尿病患者每3個月1次進行監測、指導、治療。并且督促患者每1～2年體檢1次，包括身高、體重、腹圍、血壓、血糖、肝功能、腎功能、血脂分析、心電圖、全胸片、B超等項目，根據各自情況建議行頸部B超、超聲心動圖、頭顱CT等進一步檢查。同時，我中心每月舉行1～2次健康講座，不定期進行義診等活動，全面提升居民對疾病的認知水平。

高血壓病、糖尿病是最為常見的慢性非傳染性疾病之一，隨著我國生活水平的提高和人口老齡化的加速，高血壓病、糖尿病患者還會不斷增多，并出現年輕化趨勢，極大危害了廣大居民的身體健康。希望通過我們不懈的努力能最大限度地預防高血壓病、糖尿病患者并發癥的發生，提高其生活質量，減少醫療費用支出，這樣對個人、家庭和國家都有極大的益處。經過3年的干預工作，我發現，雖然居民對疾病的認知水平大幅度地提高，但是重視程度還不夠，怎樣才能使每一位患者的血壓、血糖達標，是我們社區醫務工作者面臨的挑戰。以下是我的心得。

⑴全面提高社區醫務工作者的診療水平是使患者得到滿意治療的關鍵。高血壓病、糖尿病是最為常見的慢性非傳染性疾病之一，是可以在社區進行診斷、監測、指導、治療的疾病。《中國高血壓病防治指南》和《中國糖尿病防治指南》是我們日常工作的兩大法寶，起著指導性的作用，每一位社區醫生應該反復學習，熟練掌握。雖然我們身處社區，在疾病的診斷方式、治療手段上與大醫院有一定的差距，但我們對于這兩大疾病的認識、診療觀念應與時代同步。只有這樣，才能使患者相信我們，放心地接受我們的治療方案。

⑵全科團隊的建設至關重要。每一位醫務工作者的精力是有限的，要掌握每一位患者的病情動態，使他們得到及時治療，團隊成員間就要分工合作。一部分人員負責一般居民的隨訪，一部分人員負責穩定的高血壓病、糖尿病患者的監測，一部分人員負責重點患者的指導治療。這樣就能合理分配人力資源，重點管理，不遺漏每一位患者，使每一位患者的血壓、血糖達標。

⑶良好的醫患關系是滿意的治療效果的保障。我們的醫務工作者和患者之間要象朋友一樣相處，要和患者多交流，不僅僅局限于疾病本身，甚至生活上的一些瑣事，只有取信于患者，才能達到治療上最大的依從性。

⑷重視精神疾患。在工作中，我們發現高血壓病、糖尿病患者中有近50%的患者患有不同程度的精神疾患，主要表現為失眠、焦慮、抑郁等。原因是多方面的，如工作壓力大、生活不規律、家庭成員間關系不和睦、孤巢老人增多、對疾病知識不夠等等。這需要我們醫務工作者傾注更多的熱情，傾聽他們的傾訴，排解他們的困饒，調理他們的生活。很多患者精神因素改善后，治療效果也大為提升。

⑸加強健康教育。在工作中我們發現，很多患者知道自己的身體狀況，只想通過保健的方式來改善現狀，有些人甚至認為如果不能隨心所欲的生活真是生不如死。通過健康教育，我們可以達到以下幾個目的：①讓廣大居民認識到高血壓病、糖尿病的危害性；②讓大家知道哪些情況可以通過生活方式的改善而改善，哪些情況必須藥物治療；③讓患者學會自我監測，知道哪些情況可以自己調整，哪些情況必須到醫院治療。

⑹通過多種渠道提高社會保障能力，使每一位患者都能得到最為基本的治療。血壓、血糖達標是硬道理，對于大多患者來說這點不難實現，因為不同的人可以根據自身情況采取不同的治療方案，從而達到治療目標。南京市的居民大都持有公費醫療、城鎮居民或職工醫療保險，但仍有一部分低收入家庭因為經濟原因，使患有的疾病不能得到及時有效地治療，他們更多的是忙于生活，很少關注自己的健康，我希望社會能給予他們更多的關愛，從而提高人群的整體生活質量。