及時診斷不典型心肌梗死的體會

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，是危及人類健康與生存的主要殺手之一。典型AMI診斷多無困難，但不典型AMI（包括癥狀、心電圖、酶學(xué)等）則有可能導(dǎo)致診斷失誤。因此，廣大首診醫(yī)生，應(yīng)對不典型AMI有充分的認(rèn)識，現(xiàn)將體會介紹如下。

發(fā)病年齡

不能從年齡出發(fā)，先入為主，延誤診治。一般而言，AMI多發(fā)生在中老年，對于年輕患者，首診醫(yī)生有可能因警惕不高而誤診。有報道青年AMI發(fā)病率有逐年上升趨勢，且發(fā)病急，來勢兇險，多無先兆^［1］。該類病人AMI前多無心絞痛史，多因緊張勞累、情緒激動等誘發(fā)冠脈持續(xù)性痙攣或?qū)е虏环€(wěn)定粥樣斑塊破裂出血、血栓形成而阻塞血管。此外，高齡患者則常因痛覺減退表現(xiàn)為無痛性心梗而誤診?？傊?，無論年輕還是高齡患者，對有疑問的病人必要時行心電圖檢查。

臨床癥狀

對于癥狀不典型的AMI，應(yīng)有充分的認(rèn)識。不典型心梗癥狀常有下述表現(xiàn)：①胸痛不明顯或無胸痛，常見于高齡、糖尿病患者。另有報道，右冠病變較左冠病變疼痛不明顯。②疼痛性質(zhì)及部位不典型：部分病人疼痛發(fā)生在咽喉、下頜部、頭頸部，可誤診為咽喉炎、牙痛、頭痛^［2］，有些病人疼痛發(fā)生在上腹部，尤其是下壁梗死，可誤診為急性胃腸炎、胃潰瘍、膽囊炎、胰腺炎等腹部疾病，有的病人胸痛以右側(cè)為主，可誤診為肺炎、胸膜炎。③心梗以其他癥狀為首發(fā)癥狀，如突然出現(xiàn)不明原因的心衰、暈厥、休克、腦卒中等，老年人更多表現(xiàn)為呼吸困難^［3］，總之，對此類病人，尤其是中老年患者，要及時反復(fù)行心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等檢查，既不能漏診AMI，又不能將一些癥狀酷似AMI的疾病，如心包炎、肺栓塞、夾層主動脈瘤等誤診為AMI。

心電圖

診療過程中會經(jīng)常遇到一些癥狀像AMI，但心電圖表現(xiàn)不典型或僅有不肯定改變，而難以做出肯定的診斷，此時應(yīng)結(jié)合病史、心肌酶學(xué)、血清心肌壞死標(biāo)記物以確診。

有的AMI早期雖有典型的臨床表現(xiàn)，但無典型的梗死圖形，原因為梗死開始時，病變范圍小或處在可逆階段，因而此時做心電圖，就看不到梗死圖形，當(dāng)梗死發(fā)展到一定范圍時才出現(xiàn)病理性Q波。對于此種病人，不能因一兩次心電圖無典型改變就輕易否定心肌梗死，應(yīng)在積極治療的同時，按時做心電圖或給予心電監(jiān)護，直到AMI確診或排除。

心電圖僅有ST-T改變，無ST段抬高及病理性Q波?？梢娪冢孩傩≡钚怨Ｋ溃芍槐憩F(xiàn)為T波改變。②無Q波性心肌梗死，包括單純性心外膜梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死。③心肌梗死超急性期，可僅表現(xiàn)為T波高尖，偶爾伴R波縮小。④同步位再梗死，可以表現(xiàn)為原有Q波。⑤相對應(yīng)部位多處梗死，病理性Q波被相互抵消。對于上述心電圖改變，臨床上易于漏診，應(yīng)及時比對以往心電圖，必要時行心肌酶、肌鈣蛋白、心臟多普勒檢查。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖不顯示梗死改變，如：①右室梗死，病人有心梗癥狀，同時合并低血壓或右心衰時，應(yīng)想到右室AMI的可能，應(yīng)加做V₃R、V₄R、V₅R導(dǎo)聯(lián)心電圖。②正后壁心肌梗死，如心電圖出現(xiàn)V₁～V₂導(dǎo)聯(lián)R波增高及S波降低，R/S≥1，T波正向，應(yīng)做V₇～V₉導(dǎo)聯(lián)心電圖。③前間隔或非透壁性前壁AMI，心電圖可表現(xiàn)為RV₁＞RV₂＞RV₃原因為前間壁或前壁梗死時，橫面QRS向量移向后右，而失去V₁～V₃R波逐漸增高的正常變化。但此變化也可見于右室肥厚、RBBB、A型預(yù)激等。

總之，對不典型AMI，應(yīng)有一個整體認(rèn)識，多總結(jié)經(jīng)驗，及時行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測定，尤其是肌鈣蛋白，因其特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)，可大大提高AMI的診斷正確率。從而，不斷提高診療水平。

參考文獻

1 鐘雪焱，秦穎，王忠華，等.青年冠心病的危險因素及冠狀動脈病變特點.中國誤診學(xué)雜志，2004，4（5）:649-651.

2 周生花，鄭瑞澤.急性心肌梗死臨床表現(xiàn)為頭痛1例.臨床心血管病雜志，1999，8:375.

3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29:710-725.