外科手術治療大面積腦梗死10例分析

摘 要 目的：探討大面積腦梗死手術治療方法。方法：對10例大面積腦梗死手術病人治療分析。結果：大面積腦梗死及時手術效果良好。結論：去大骨瓣減壓顳肌覆蓋法手術治療，可降低死亡率，提高患者生存質量。

關鍵詞 大面積腦梗死 手術治療

腦卒中是人類死亡最常見的3種病因之一，其中缺血性腦血管病占75%～85%。雖然大面積腦梗死在缺血性腦血管病中所占比例較少（10%～15%），但大面積腦梗死患者病死率高，致殘率高，預后差。過去對大面積腦栓塞患者往往行去大骨瓣減壓手術治療，雖可挽救患者的生命，卻沒有考慮到血管重建的問題，本文收集了我院自2009～2010年10例采用大骨瓣減壓加蛛網膜開放加顳肌覆蓋法治療大面積腦梗死，取得較好療效，報告如下。

資料與方法

一般資料：10例大面積腦梗死患者，其中男8例，女2例；年齡28～62歲，平均45歲；其中高血壓3例，糖尿病2例，房顫1例，高脂血癥3例，不明原因2例，均由內科轉入并出現腦疝癥狀家屬同意手術。

臨床表現：在睡眠及安靜體息時發病2例，活動中發病8例；起病時有頭痛、嘔吐癥狀的有6例，嗜睡2例，昏迷2例，無意識障礙者6例；肢體偏癱10例；偏盲2例，抽搐5例。上述病人病情進行加重，內科治療無效，并且出現意識障礙，雙側瞳孔不等大腦疝癥狀。發病到出現腦疝癥狀1～3天不等。

頭顱CT結果：全部患者在入院前均做頭顱急診CT檢查。其中2次CT檢查為3例，3次4例，4次3例。發病24小時內發現大面積梗死2例，最短的在12小時內即發現大面積梗死灶。梗死部位:大腦半球1例，額顳頂受累6例，顳頂1例，額顳1例，額頂1例。

治療方法：所有的病人均采取標準額顳頂去大骨瓣（直徑12～14cm）減壓手術。額顳頂倒問號形切口，切口前緣位于發際內近矢狀竇旁，平行于矢狀竇向后方繞過頂結節，向下止于耳前顴弓上方中顱窩底。弧形剪開硬腦膜并剪去顱底部分硬腦膜。打開側裂，撕開腦表面蛛網膜，將顳肌同顱頂部硬腦膜游離緣減張縫合。這樣既獲得充分減壓，又可以促進腦皮質血管再生。

結 果

按ADL（生活能力）預后評分:Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，死亡1例。

討 論

大面積腦梗死日前定義尚有分歧，較多學者采用Adamas分型法^［1，2］：大面積梗死為梗死灶直徑＞3cm并累及腦解剖部位的2支大血管主干供應區者。本文入選的患者均梗死面積累積兩個腦葉以上，解剖上以頸內動脈或（和）大腦中動脈閉塞造成梗死為主。

過去認為既往有高血壓，腦卒中病史者更易發生大面積腦梗死、房顫、糖尿病、冠心病亦是腦梗死形成的重要危險因素。頸內動脈斑塊脫落堵塞也是腦梗死形成的重要危險因素。本文所選病例中3例較年輕患者術后1個月后分別全腦血管造影檢查其中2例有煙霧病，1例除大腦中動脈閉塞外無其他異常，追問病史發病前有發熱病史不能排除大腦大動脈炎的可能。我認為煙霧病，大腦大動脈炎可能是年輕患者患病的重要病因。

本病是在主干閉塞基礎上突然發生，側支循環難以及時建立，導致腦組織急性缺血缺氧，腦細胞離子泵哀竭，而產生細胞毒性腦水腫，如供血得不到恢復又會出現血管源性腦水腫，中線結構移位，顱內壓增高并影響間腦和腦干功能，使病人在起病后不久即出現意識障礙，因此減輕腦水腫降低顱內壓是治療的關鍵。

對于內科治療無效的大面積腦梗死采用去大骨瓣減壓可以大大降低該病的病死率已達成共識。如何盡可能降低其致殘率才是今后治療的關鍵。①手術時機的選擇：大劑量脫水治療病人肢體障礙仍進行性加重并出現昏睡狀態，復查頭CT顯示同側側腦室受壓消失中線有移位趨勢。出現以上征象說明內科治療可能無效腦疝發生不可避免應及早手術治療可挽救處于缺血半暗帶腦皮質的功能。②去骨瓣減壓手術的優點：祛除骨瓣后顱腔從一個封閉的腔變成一個開放的腔，允許腫脹腦組織向外擴張，避免腦組織、腦室受壓，腦組織移位，并且降低了顱內壓，增加了腦灌注，保障了腦血流^［3］。③蛛網膜開放加顳肌覆蓋法治療大面積腦梗死^［4］優點：使含血豐富再生能力強的顳肌覆蓋腦表面有利的促進腦皮質血管的再生，提供顱外供血的渠道，促進處于半暗帶皮質的恢復，盡可能降低致殘率。

綜上所述，對于大面積腦梗死患者內科保守治療效果不好，盡早進行去大骨瓣減壓顳肌覆蓋法手術治療，可降低死亡率，提高治愈率，提高患者的生存疾病質量，是一種有效的治療手段。

參考文獻

1 AdamasH.BendienBH.KapellelJ，eta1.Classificationofsubtypeofacuteischemicstrock［J］.Stroke，1993，24（1）:35-41.

2 HofeijerJ，BartvanderWorpH，JaapKappelleL.Treatmentofspaceoccpyingcerebralinfarction［J］.CritCareMed，2003，（31）:617.

3 李英杰，王振金.開瓣減壓術搶救大面積腦梗死12例［J］.中國神經精神雜志，1996，22:262

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