Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥15例護(hù)理體會

摘 要 目的：探討Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥術(shù)后護(hù)理的重要性。方法：2004年10月～2010年10月收治Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者，經(jīng)手術(shù)治療，并術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理15例。結(jié)果：經(jīng)過術(shù)后對患者生命體征監(jiān)測、體位和切口的管理，及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，均痊愈出院。結(jié)論：對Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，對患者術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞 Arnold-Chiari畸形 脊髓空洞癥 術(shù)后護(hù)理

Arnold-Chiari畸形（Arnold-Chiari Malformation，Acm）合并脊髓空洞癥（Syringomyelia，SM）^［1］是一種先天性后顱凹底發(fā)育畸形的少見病，多數(shù)伴有脊髓空洞癥。目前對于ACM、SM的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，最有效的治療是通過手術(shù)解除小腦扁桃體下疝和脊髓空洞內(nèi)的液體對脊髓組織的壓迫，恢復(fù)正常的腦脊液動力學(xué)^［2］。2004年10月～2010年10月收治并加強(qiáng)護(hù)理15例。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組15例，男6例，女9例。年齡15～65歲，平均40.4歲。臨床表現(xiàn)為雙上肢感覺麻木12例，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)2例，發(fā)音及吞咽困難2例。空洞范圍僅限于頸髓8例，延伸至胸段4例，波及胸腰1例。MRI證實ACMI型14例，Ⅱ型1例，均合并SM。

護(hù)理方法：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)3～5天，并隔離觀察生命體征及意識、瞳孔、肢體活動；術(shù)后24小時保持去枕平臥或側(cè)臥，使頭與軀干保持水平的體位狀態(tài)，并對并發(fā)癥加強(qiáng)護(hù)理。

結(jié) 果

本組均在全麻下手術(shù)。9例行單純的后顱窩減壓術(shù)，4例行后顱窩減壓及重建術(shù)，2例行后顱窩減壓及空洞引流術(shù)。術(shù)后主要并發(fā)癥有腦脊液漏4例，后組顱神經(jīng)麻痹l例，術(shù)后發(fā)熱8例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，均痊愈出院。本組出院后獲得3個月～5年時間隨訪，術(shù)前癥狀和體征得以緩解和改善，MRI復(fù)查顯示空洞均有不同程度縮小，其中5例空洞消失，可見重建的枕大池，患者生活質(zhì)量明顯提高。

討 論

Amold-Chiari畸形是后顱凹中線結(jié)構(gòu)在胚胎期的異常發(fā)育致使小腦扁桃體疝入枕大孔內(nèi)而引起延髓、上頸髓受壓，顱內(nèi)壓增高所表現(xiàn)的一組綜合征^［3］，多數(shù)伴有脊髓空洞癥。手術(shù)是最有效的治療方法，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理工作是十分重要的。嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血氧飽和度、血壓、脈搏、體溫、肢體活動、尿量等各項指標(biāo)。準(zhǔn)確評估術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況，如清理呼吸道的能力、吞咽功能、肢體的感覺、排便、排尿情況、皮膚的完整性等，是神經(jīng)外科最基礎(chǔ)的護(hù)理工作。

本組病例均為后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后易導(dǎo)致C_1～3，頸椎段脊柱穩(wěn)定性下降，體位稍有不適即會導(dǎo)致延髓的損傷。因此，術(shù)后患者保持去枕平臥或健側(cè)臥位狀態(tài)，頭與軀干保持水平位置，現(xiàn)采取頸部兩側(cè)放置自制l0cm×20cm、重量為lkg的沙袋，或佩戴合適的頸托，防止因頭頸部扭曲導(dǎo)致脊椎脫位壓迫脊髓、引起脊髓功能障礙，起到良好的效果。

本組發(fā)生4例腦脊液漏，其中切口皮下積液3例，出現(xiàn)在術(shù)后第3～5天；腦脊液切口外漏1例，發(fā)生在術(shù)后第7天。由于術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，打開硬膜后縫合不嚴(yán)密或術(shù)中硬膜損傷，影響切口愈合，容易并發(fā)減壓窗外突，出現(xiàn)腦脊液切口漏^［4］。對切口皮下積液者，定時抽皮下積液，保證持續(xù)有效的彈性繃帶加壓包扎，并自制一直徑為5cm的毛巾卷枕于后頸切口處，對切口起到加壓作用。本組患者經(jīng)積極處理4～7天后，切口皮下積液消失，體溫恢復(fù)正常。對1列腦脊液切口外漏、切口難愈者，由醫(yī)生行蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，根據(jù)引流量來調(diào)整引流管高度，使引流量控制在300ml/日以內(nèi)。術(shù)后的第4天切口腦脊液漏停止，于置管9天后拔除，切口逐漸愈合。

本組1例在術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、舌根后墜等。后組顱神經(jīng)起自延髓，舌咽、迷走、副神經(jīng)經(jīng)靜脈孔出顱腔，其中副神經(jīng)的部分神經(jīng)纖維來源于上頸髓。ACM、SM術(shù)野較小，在手術(shù)操作時雖盡量避免進(jìn)入延髓或脊髓，但術(shù)中分離難免會損傷周圍神經(jīng)組織或出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng)性水腫，壓迫后組顱神經(jīng)。應(yīng)及時評估患者吞咽困難的程度，予早期插胃管、鼻飼流食，結(jié)合靜脈高營養(yǎng)治療，保證全身營養(yǎng)狀況，逐漸訓(xùn)練吞咽功能，增加飲食種類。于14天后患者度過水腫高峰期后，逐漸恢復(fù)咳嗽反射，吞咽功能也逐漸建立，拔除胃管，低半臥位緩慢進(jìn)半固體及膠體食物，無嗆咳。

本組8例發(fā)生術(shù)后發(fā)熱。原因可能是由于術(shù)中出血刺激局部產(chǎn)生內(nèi)生致熱源或直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏也是最常見的原因之一。本組患者體溫最高達(dá)39.2℃。主要降溫措施是使用冰枕。因冰枕緊貼切口位置，為預(yù)防感染，同時使患者感覺舒適，現(xiàn)統(tǒng)一應(yīng)用全棉毛巾制作一層冰袋外套，經(jīng)高溫消毒滅菌，內(nèi)置相對柔軟的化學(xué)冰袋，墊于患者的后枕部，按需更換冰袋。外套每天更換，出汗、潮濕后即時更換，統(tǒng)一消毒滅菌。本組經(jīng)積極治療與護(hù)理，4～13天后體溫恢復(fù)正常。

綜上所述，Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥是臨床上少見的一種先天發(fā)育異常性疾病。手術(shù)治療是最有效的方法，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，對患者痊愈康復(fù)出院具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

1 栗世方，周茂德，雷學(xué)，等.Chiari I畸形并脊髓空洞癥的發(fā)病機(jī)制及外科治療探討［J］.臨床神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)，2003，5（4）:165.

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4 孫麗芳，譚麗萍.小腦扁桃體下疝畸形4例圍術(shù)期護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（18）:40-41.