試述肺結(jié)核管理

摘 要 目的：了解肺結(jié)核發(fā)病情況，探討防治措施，控制肺結(jié)核。方法：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》操作，對(duì)2003年1月1日～2010年8月前收治的9234例患者進(jìn)行痰涂片檢查。結(jié)果：9234例就診者查出新涂陽(yáng)肺結(jié)核病例918例，15～44歲年齡組占89.32%；后箐、涌寶、忙懷3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核發(fā)病率高。結(jié)論：農(nóng)民、民工、學(xué)生、青壯年、男性、邊遠(yuǎn)、高寒、貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核偏多。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核 新涂陽(yáng) 流行情況 分析

云縣于2002年啟動(dòng)實(shí)施世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款/日本援助結(jié)核病控制項(xiàng)目，實(shí)施了DOTS策略，即政府承諾、痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核，在直接觀察督導(dǎo)下，給予患者免費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案治療、定期不間斷地供應(yīng)抗結(jié)核藥、建立和維持監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。結(jié)核病控制實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)管理，縣級(jí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)鄉(xiāng)村防保醫(yī)生、健康促進(jìn)、接診、治療、管理、督導(dǎo)鄉(xiāng)村防保醫(yī)生、化療督導(dǎo)員、患者，每例患者督導(dǎo)不少于2次，強(qiáng)化期、繼續(xù)期各1次；1～2個(gè)月督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1次；縣醫(yī)院與疾病預(yù)防控制中心實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度；鄉(xiāng)級(jí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)村醫(yī)生、結(jié)核病患者及化療服藥督導(dǎo)員、追蹤中斷治療者、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者追蹤、因癥推薦、對(duì)每例肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中督導(dǎo)訪視3次（包括強(qiáng)化期2次、繼續(xù)期1次），同時(shí)督導(dǎo)所有化療服藥督導(dǎo)員；村級(jí)負(fù)責(zé)追蹤中斷治療者、因癥推薦、管理患者。經(jīng)過(guò)努力，涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈率達(dá)到85%以上。

資料與方法

一般資料：2003年1月～2010年8月對(duì)云縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核患者登記本情況進(jìn)行分析。

試劑來(lái)源：亞甲基藍(lán)由上海試劑3廠生產(chǎn)，石炭酸由成都化學(xué)試劑廠生產(chǎn)，鹽酸由成都市欣海興化工試劑廠生產(chǎn)。

診斷方法：根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》^［1］光學(xué)顯微鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)核病分型（1999年國(guó)家結(jié)核病分型）進(jìn)行診斷。

結(jié) 果

2003年1月～2010年8月肺結(jié)核患者年齡、性別情況：結(jié)果見(jiàn)表1。

職業(yè)分布：918患者中，農(nóng)民725例（78.98%），民工74例（8.06%），學(xué)生49例（5.03%），工人20例（2.18%），教師11例（1.2%），干部職員6例（0.65%），海員及長(zhǎng)途駕駛員6例（0.65%），退人員5例（0.55%），醫(yī)務(wù)人員4例（0.44%），家政、家務(wù)及待業(yè)4例（0.44%），餐飲食品業(yè)4例（0.44%），保育員及保姆3例（0.33%），公共場(chǎng)所服務(wù)員3例（0.33%），商業(yè)服務(wù)2例（0.22%），不詳2例（0.22%）。

時(shí)間分布：2003年92例，2004年138例，2005年119例，2006年108例，2007年154例，2008年133例，2009年132例，2010年42例。

地域分布：結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核區(qū)域分布

討 論

年齡分布：，從多到少前三位為25～34歲組286例（31.16%），15～24歲組242例（26.36%），35～44歲組190例（20.70%）。年齡構(gòu)成比與世界衛(wèi)生組織調(diào)查資料吻合^［2］，15～44年齡組活動(dòng)范圍廣，接觸致病因素多，發(fā)病率高；兒童發(fā)病率低與卡介苗預(yù)防接種有關(guān)；老年人因病情隱匿、就診不便等因素，產(chǎn)生結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低的表象。

性別分布：918例患者中，男性644例（70.15%），女性274例（29.85%），男性比女性進(jìn)行更多的社會(huì)活動(dòng)接觸致病因素。我縣男性通常嗜好煙草有關(guān)，應(yīng)控制吸煙。

職業(yè)分布：從多到少前三位依次為農(nóng)民725例（78.98%），農(nóng)民工74例（8.06%），學(xué)生49例（5.03%），異地務(wù)工農(nóng)民工肺結(jié)核發(fā)病率增高，在接診工作中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工中一部分人，常年進(jìn)行花崗石加工，導(dǎo)致矽肺，還有部分電焊工人長(zhǎng)期吸入大量金屬煙霧，肺功能降低，在此基礎(chǔ)上感染結(jié)核菌，建議加強(qiáng)勞動(dòng)衛(wèi)生方面的健康促進(jìn)，加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，學(xué)生從偏僻封閉地區(qū)到人口密集的流動(dòng)大的地區(qū)讀書(shū)，易感染結(jié)核桿菌，建議做好農(nóng)民、農(nóng)民工和學(xué)生健康檢查，做好農(nóng)民工轉(zhuǎn)診、追蹤和跨區(qū)域管理工作；改善農(nóng)民居住、耕作、生活環(huán)境，改善生活習(xí)慣，重視環(huán)境清潔甚為重要。

時(shí)間分布：數(shù)據(jù)表明，有的年份發(fā)現(xiàn)病例多，有的年份發(fā)現(xiàn)少，與公眾結(jié)核病知曉率和結(jié)核病防治工作的重視程度有關(guān)，公眾知曉率高、工作抓緊，發(fā)現(xiàn)病例增多；公眾知曉率低，工作放松，發(fā)現(xiàn)病例減少。所以，結(jié)核病防治工作要政府重視，衛(wèi)生部門(mén)常抓不懈。全社會(huì)參與，加強(qiáng)健康促進(jìn)工作，才能增加病例發(fā)現(xiàn)。

區(qū)域分布：從多到少前三位依次為后箐70例（344/10萬(wàn)），涌寶133例（297/10萬(wàn)），忙懷56例（286/10萬(wàn)）。這3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)是我縣邊遠(yuǎn)、高寒、貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)，生活水平、居住條件、衛(wèi)生服務(wù)較差，政府應(yīng)著力改善邊遠(yuǎn)、高寒、貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)生活、居住條件、衛(wèi)生服務(wù)。應(yīng)關(guān)注老年人，做好老年人結(jié)核病查治工作。

健康促進(jìn)

患者心理?yè)嵛糠矫妫汗芾碛腥吮局髁x治療，又稱(chēng)咨客中心治療，是以20世紀(jì)60年代出現(xiàn)的人文主義心理學(xué)為基礎(chǔ)的一類(lèi)治療方法，重視人的自我實(shí)現(xiàn)理想、需要層次，重視人的情感體驗(yàn)與潛能，提倡治療師應(yīng)該具有高度的同理心，以平等、溫暖、關(guān)切、真誠(chéng)和開(kāi)放的態(tài)度對(duì)待患者^［3］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬業(yè)奉獻(xiàn)、為HIV患者康復(fù)而努力，給予患者多一些關(guān)愛(ài)和精神撫慰，給予患者正面信息反饋，不歧視患者，指導(dǎo)患者增強(qiáng)克服情緒障礙的信心，放松緊張的情緒，盡量消除環(huán)境中的不利因素，幫助建立良好的行為模式穩(wěn)定患者情緒，維持積極心態(tài)，振作精神，認(rèn)知生命、珍愛(ài)生命、尊重生命，提高環(huán)境適應(yīng)能力、生存能力、生活能力和創(chuàng)造能力；熱愛(ài)生活，奮斗生活，幸福生活，保持完好的精神支柱；使患者感覺(jué)社會(huì)的溫暖，鼓勵(lì)患者克服困難，確保治療依從性，成功治療HIV及TB/HIV。

工娛治療^［3］：通過(guò)工作和娛樂(lè)促使疾病康復(fù)，防止精神衰退，提高環(huán)境適應(yīng)能力，如音樂(lè)、舞蹈、游戲、閱讀和影視體育、簡(jiǎn)單作業(yè)、工藝制作、職業(yè)勞動(dòng)，可陶冶情操，提高機(jī)體應(yīng)對(duì)外界環(huán)境的能力；可轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過(guò)分關(guān)注，減輕病態(tài)體驗(yàn)，緩解焦慮、抑郁或恐怖等不良情緒；改善認(rèn)知功能，增強(qiáng)集體觀念及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，鍛煉意志和毅力，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。

森田療法：森田療法把注意點(diǎn)從自身引向外界，以轉(zhuǎn)移患者對(duì)自身感覺(jué)的過(guò)分關(guān)注，對(duì)消除癥狀有一定效果^［3］。

健康促進(jìn)：大力進(jìn)行結(jié)核病控制知識(shí)的健康促進(jìn)工作，使人們提高結(jié)核病控制知識(shí)知曉率?；颊呓】荡龠M(jìn)，能減輕心理壓力，提高治療依從性，緩解治療不良反應(yīng)。

預(yù) 防

接種卡介苗可獲得特異性免疫，并具有非特異性免疫增強(qiáng)作用，能活化巨細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬殺菌能力^［4］；卡介苗在減少原發(fā)性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒型肺結(jié)核等方面效果理想^［5］。

治療和管理

加強(qiáng)結(jié)核病三環(huán)節(jié)管理：控制傳染源，傳染源主要來(lái)自繼發(fā)性肺結(jié)核患者，其傳染性取決于患者的排菌數(shù)量，痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者是主要傳染源，應(yīng)做好早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、督導(dǎo)人員面視下治療、歸口管理；切斷傳播途徑，結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者飛沫傳播，患者不隨地吐痰，痰進(jìn)行無(wú)害化處理，咳嗽、噴嚏不面對(duì)他人；做好肺結(jié)核家庭成員、同事、同學(xué)等易感人群防護(hù)，患者密切接觸者家屬、同事、同學(xué)及時(shí)檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。

參考文獻(xiàn)

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表1 2003年1月～2010年8月肺結(jié)核年齡、性別構(gòu)成［例（%）］