腹部閉合性損傷后小腸損傷治療分析

摘 要 目的：總結腹部閉合性損傷后小腸損傷的診斷和治療。方法：對2007年以來收治的37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者的診治進行回顧性分析。結果：該類37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者均為急診手術治療確診，其中行單純小腸修補25例，腸部分切除腸吻合術12例，37例均治愈和好轉，無死亡。結論：在處理腹部閉合性損傷后小腸損傷時應該詳細全面了解病情，準確評估腹部傷情，對可疑腹腔臟器損傷的患者必須嚴密臨床觀察，進行反復多次各項檢查，一旦確診者或循環(huán)不穩(wěn)定者應該及早行手術治療。

關鍵詞 小腸 損傷 診斷 治療

腹部閉合性損傷后小腸損傷是指十二指腸起始部之到回腸末段回盲部處及其系膜的損傷，在腹部閉合性損傷中小腸損傷最為常見，雖然臨床上診斷并不困難，但仍有延誤治療和處理不當造成嚴重后果的病例。2007年以來對37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者治療情況進行回顧性分析。

資料與方法

37例患者中，男29例，女8例，年齡14～65歲，平均年齡34歲，其中16～45歲34例。致傷原因：交通傷33例，鈍器傷2例，擠壓傷2例，傷后至就診時間1～2小時23例，2～4小時8例，4～6小時4例，6～8小時2例，未休克31例，休克6例，未昏迷34例，昏迷3例。單純小腸損傷25例，伴有其他臟器損傷12例，其中伴1個臟器損傷5例，2個臟器損傷4例，3個臟器損傷3例。小腸損傷中空腸損傷最多（21例），其次是回腸損傷（16例），小腸1處損傷26例，2處損傷8例，多處損傷3例，損傷口0.5cm到腸管完全斷裂。

診斷：除3例昏迷患者外均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎癥狀和體征，所有腹部閉合性損傷患者給予腹腔穿刺抽出血性液或含消化道內容物30例，陽性率81.1%，腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體32例，陽性率86.5%，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液28例，陽性率75.6%，懷疑有腹腔臟器損傷而無其他客觀證據行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內有游離氣體或者合并腹腔積液積血23例，陽性率62.2%。

治療：37例患者經過積極的術前準備后均急診行一期手術。手術指征：①腹部片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；②腹部B超或腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液或游離氣體；③腹腔穿刺有血性液或消化道內容物；④循環(huán)不穩(wěn)定，心率＞100次/分或收縮壓低于80mmHg（1mmHg0.133kPa）。對休克患者和有休克表現(xiàn)的患者先予抗休克治療。

結 果

本組臨床治愈36例，治愈率97.3%，好轉1例，好轉率2.7%，無死亡。術后并發(fā)癥有切口感染5例，發(fā)生粘連性不全性腸梗阻4例，腸瘺1例，經過抗炎，補液，胃腸減壓，對證等治療均治愈和好轉。

討 論

對腹部閉合性損傷病人懷疑有小腸損傷并出血，給予進行腹腔穿刺，腹部X線，腹部B超等檢查，對以上檢查有懷疑者、對診斷不明確者進行腹部CT掃描，這些檢查中檢查結果符合以下任何1項均可以診斷：如常規(guī)行腹腔穿刺及生理鹽水腹腔灌洗后，灌洗液含有肉眼可見膽汁和胃內容物，白細胞計數＞0.5×10⁹/L，灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌；腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，一般10ml氣體進入腹腔X線顯示膈下游力氣體，一旦發(fā)現(xiàn)膈下游力氣體，可明確診斷腹腔空腔臟器損傷，一部分患者小腸損傷口不大，或裂口被食物渣、纖維蛋白甚至突出的腸黏膜所堵塞后，無膈下游力氣體及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)^［1］；腹腔內是否有游離氣體或合并腹腔積液、積血和腸管壁水腫，受傷部位腹壁組織是否腫脹，通過此項檢查，還可以明確受外力作用腸管大致范圍^［2］，對腹部閉合性損傷后小腸損傷早期診斷和鑒別有非常重要意義。

本組患者因其可造成感染性休克和失血性休克，很可能危及患者的生命，一旦確診應及早手術治療，手術治療越早，預后就越好。腹部閉合性損傷時腹膜刺激征是手術指征，但是有時可能由于患者伴隨的其他情況而無法確定，如處于休克狀態(tài)等，有時由于循環(huán)不穩(wěn)定行破腹探查時才發(fā)現(xiàn)小腸損傷。有些患者損傷早期腹膜炎體征并不明顯，往往缺乏破腹探查的足夠證據，但在數小時后，癥狀逐漸加重^［3］。

本組患者的救治效果主要取決于傷后距手術時間的長短、有無休克、臟器損傷程度、損傷臟器數目、體質以及治療技術等因素，其中時間最重要。手術時間的早晚直接與預后密切相關，一般手術時間4～8小時最好。小腸損傷后隨著手術時間的延長，腹腔感染更加重，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也隨著增加^［4］，一般患者伴隨損傷、損傷部位、損傷部位的數量、ISS、年齡等因素對并發(fā)癥的發(fā)生并沒有影響而與手術延誤、心功能和腎功能有關，也可能較多與損傷后出血和輸血量有關（P＜0.5）。

腹部閉合性損傷后小腸損傷患者可在早期既產生明顯的腹膜炎癥狀，故診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術時要整個小腸和系膜進行系統(tǒng)、細致的探查，系膜血腫即使不大也應該切開檢查以免遺漏小的損傷，小腸損傷的處理相對簡單^［5］，小的損傷口手術方式簡單修補為主，如果損傷口較大或短距離內多處損傷或有腸段缺血壞死，可行腸段切除及端端吻合，即使診斷延誤，只要切緣無明顯的缺血或水腫，一般是很安全的。

參考文獻

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