孕婦缺鐵性貧血與補鐵的研究進展

缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia，IDA）被WHO列為全球四大營養(yǎng)性疾患之一，為一種常見病。孕產(chǎn)婦是該病的高發(fā)人群^［1～3］，孕婦貧血不僅影響母體的健康，而且會影響胎兒的正常生長發(fā)育，增高早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒等發(fā)生風險。近年來世界各國對如何有效地預防和控制孕婦IDA已作了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

孕期缺鐵性貧血的定義及流行現(xiàn)狀

鐵缺乏（Iron Deficiency，ID）是指體內(nèi)貯存的鐵不能滿足正常組織細胞需要的一種狀態(tài)。IDA是指體內(nèi)用于合成血紅蛋白的貯存鐵耗盡，血紅蛋白生成障礙而導致的貧血。臨床上兼有貧血和缺鐵的癥狀，化驗呈現(xiàn)小細胞低色素性貧血象、血清鐵和鐵蛋白濃度及運鐵蛋白飽和度降低，骨髓細胞內(nèi)外鐵均減少或消失等特點。ID時先出現(xiàn)貯存鐵的耗盡，隨后是紅細胞生成缺鐵期，之后表現(xiàn)出貧血的一系列臨床及實驗室指標改變。我國數(shù)據(jù)表明，血紅蛋白＜110g/L多數(shù)與缺鐵有關。由于孕前月經(jīng)失血和孕期鐵需要量的明顯增加，所以孕婦罹患IDA。

IDA遍及世界，但地區(qū)差異大，這與經(jīng)濟發(fā)展情況和婦女社會地位密切相關。發(fā)展中國家和發(fā)達國家孕婦IDA發(fā)生率有顯著性差異，據(jù)資料顯示發(fā)達國家妊娠期婦女貧血患病率為10%～20%，在發(fā)展中國家為30%～40%^［4］。我國1998年調(diào)查發(fā)現(xiàn)^［5］，孕婦貧血患病率為42.1%，中重度貧血占近一半，部分貧困縣孕婦的貧血患病率達到60%以上。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示^［6］，我國孕婦ID、IDA患病率分別是為42.6%、19.1%；隨著孕期的增加，ID、IDA患病率呈明顯增加趨勢，孕早期ID、IDA患病率分別為39.9%、9.6%，孕中期為38.8%、19.8%，孕晚期為51.6%、33.8%。

孕期補鐵的研究

補充鐵的時機：20世紀80年代以前，對于廣泛存在的孕期1DA，以治療為主。但IDA是一個較緩慢的發(fā)展過程，一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，若再加大劑量補充鐵劑往往會因不良反應顯著增大而不能繼續(xù)治療。為此，有人提出以預防為基礎的補鐵方式，即預防性增補（preventive supplementation）。①從孕前開始增補：有學者提出，從孕前一段時間開始間隔補鐵，使得育齡婦女進入孕期時即有充足的鐵儲備。一項對育齡婦女的研究顯示，認為長期每周補鐵要優(yōu)于短期每日補鐵，提示從孕前3～6個月開始每周補充鐵和葉酸，可以在孕早期獲得理想的血紅蛋白和鐵蛋白水平。而WHO在越南對育齡婦女和孕婦的一項最新研究認為孕前至少3個月開始，6個月更佳，對育齡婦女開始補鐵，可顯著降低進入孕期時及整個孕期發(fā)生貧血的風險。這也為上述結(jié)論提供了佐證。②從孕早期增補：美國Siega等^［7］提出孕早期即開始預防性的增補，以保證妊娠期充裕的鐵儲備。在對此進行的研究中，結(jié)果表明，孕早期進行預防性的增補可以降低妊娠期ID的危險性，改善不良妊娠結(jié)局。另有研究表明，在孕早期開始補充鐵和葉酸會比在孕晚期通過加大劑量的方式補充更能防止鐵和葉酸缺乏現(xiàn)象的發(fā)生^［8］。國內(nèi)也有不少學者通過流行病學調(diào)查研究認為孕婦補鐵宜從孕早期開始。③從孕中期增補：妊娠20周以前IDA發(fā)生率并不高，在妊娠后期，尤其是足月妊娠時發(fā)生率明顯上升。妊娠期若不補充鐵劑，大部分孕婦的貯備鐵將被耗盡，鐵水平明顯下降，直至產(chǎn)后6個月血清鐵蛋白也很難恢復至非孕時期的正常水平。近年來對孕期補鐵進行了大量研究，認為從妊娠20周開始適當補充鐵，能明顯改善孕婦鐵的缺乏，故建議對所有孕婦常規(guī)補鐵。

補充鐵劑的方式：①常規(guī)補鐵：WHO推薦孕婦從孕中期開始應每天補充鐵元素，在IDA發(fā)生率＜20%的地區(qū)，每天應補鐵60mg而在IDA高發(fā)地區(qū)，每天應補充120mg。我國也有專家建議，妊娠4～5個月開始常規(guī)補充鐵劑，每天口服硫酸亞鐵0.3g，直至足月，同時每天補充維生素C 300mg，以促進鐵的吸收。但由于鐵劑不良反應及部分孕婦缺乏對補鐵的認識等因素使常規(guī)補鐵方案難執(zhí)行，目前亦缺乏對孕婦補鐵的依從性隨訪督查資料。②選擇性補鐵：對明確缺鐵者選擇性補鐵較常規(guī)補鐵更為理性。有專家提出^［9］，在實施補鐵之前對體內(nèi)鐵狀態(tài)進行評價，根據(jù)一定指標判斷是否需要補鐵，比如以孕早期鐵蛋白含量作為判斷依據(jù)，低于30mg/ml則需要補鐵，反之則不需要。Milman^［10］進行的一項研究是根據(jù)孕婦孕早期體內(nèi)不同血清鐵蛋白水平來制定其不同預防性增補劑量，該研究認為對于ID的預防，建議體內(nèi)鐵蛋白≤30μg/L的孕婦每日補鐵80～100mg，體內(nèi)鐵蛋白在30～70μg/L的孕婦每日可補充鐵劑40mg，對于IDA的預防，建議體內(nèi)鐵蛋白≤70μg/L的孕婦每日可補充鐵劑40mg，而鐵蛋白＞70μg/L者，則可不用補鐵。③間隔增補鐵劑：現(xiàn)已有一些地區(qū)實行每周補充一劑或數(shù)劑相對較大劑量的鐵劑來代替每日連續(xù)補鐵，并取得了良好效果^{［11～12］}。一項評價孕期每日補充鐵劑與間隔補充鐵劑對母嬰影響的有效性和安全性研究結(jié)果表明，每日補充鐵劑的孕婦不容易發(fā)生孕期ID和IDA，但對血液系統(tǒng)的不良反應也較普遍存在，對于妊娠期貧血現(xiàn)象，每日補鐵孕婦和每周補鐵孕婦間無較顯著性差異，但是血液系統(tǒng)不良反應不容易在每周食物補鐵孕婦中發(fā)生^［13］。每日補鐵的有效劑量與間隔補鐵相比，每片鐵劑平均作用沒有明顯差異，二者改善血紅蛋白的微小差別在于每日補鐵的總劑量要遠遠高于間隔補鐵總劑量，使得前者血紅蛋白效應略高于后者。我國20世紀90年代初期的一項研究認為，每日補充60mg元素鐵與每周補充120mg元素鐵的效果相似。周瑞華^［14］的研究也得到類似結(jié)論，但間隔補鐵組每周補鐵60mg，12周后雖然血紅蛋白得到改善，但沒有阻止紅細胞游離原葉琳（FEP）的增高，與每日補鐵組比較，有顯著性差異；孕晚期的ID發(fā)生率也明顯高于每日補鐵組，提示每周補鐵組補鐵劑量可能偏低。另外，每周增補不適宜已有貧血的婦女，由于孕期對鐵的需要量增加，如果婦女孕前體內(nèi)鐵貯存就不足，孕期開始增補鐵劑又較晚的話，增補鐵劑的預防效果往往欠佳，間隔增補尤其如此。因此，有學者提出了預防性增補，即育齡婦女從孕前數(shù)月開始每周服用含60mg元素鐵增補劑一次，這樣到懷孕時，體內(nèi)就具備了相當?shù)蔫F貯存。初步研究表明，這種增補方法對于孕婦貧血的預防具有一定作用，但仍需要進一步研究。④鐵劑與其他營養(yǎng)素同時增補：雖然ID是發(fā)生孕期營養(yǎng)性貧血最主要的因素，但是體內(nèi)其他營養(yǎng)素，如維生素A、B₁₂、C、E，核黃素和葉酸的缺乏也會對貧血的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定影響，而IDA與微量元素的關系也逐漸受到國內(nèi)外學者的關注，因此提倡孕婦補鐵的同時補充多種物質(zhì)。在鐵補充的過程中，單純補鐵不僅吸收率低，而且還出現(xiàn)了很多不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，從而加重孕婦原有的胃腸道疾患。越來越多的研究表明，在補鐵過程中，同時補充多種維生素、葉酸、微量元素等多種營養(yǎng)素，可以促進鐵的吸收^{［15～17］}。然而，Ramakrishnan等^［18］曾對單一補鐵方法（FE）和鐵加微量元素配伍補鐵方法（EE）進行比較，結(jié)果表明，EE組對象在孕早期平均血紅蛋白水平高于FE組，貧血發(fā)生率也低于FE組，在妊娠晚期，兩組中幾乎一半的孕婦均有貧血癥狀，因此，該研究認為鐵加微量元素配伍補充法對不同時期補鐵有效性的作用有待進一步研究確定。

孕婦補鐵的安全性

孕期是否常規(guī)預防性補鐵及補充安全劑量的確定一直以來是爭論的熱點。對于體內(nèi)本身不缺鐵的孕婦來說，補鐵可能會造成體內(nèi)鐵過量。鐵在人體內(nèi)是封閉式循環(huán)，鐵貯存負荷過大，轉(zhuǎn)運機制完全飽和，會導致鐵運輸過程中的失能，這種形式的鐵很容易被薄壁組織器官吸收。而鐵是第一線的致氧化劑，可導致游離基因?qū)M織的損傷；影響孕婦和胎兒對其他重金屬如鋅的吸收；還會使孕婦血液黏度增加、患色素沉著的幾率增大，對母親和胎兒都造成不良影響^［19］。在發(fā)展中國家最常見的鐵過量疾病便是重型遺傳性貧血或地中海貧血，對這類臨床病例，應避免補鐵。鐵過負荷還可導致各種臨床疾病，如糖尿病、癌癥及心血管疾病，雖然二者的聯(lián)系還不十分明確，但鐵過負荷對機體損害的重要性應值得高度重視^{［20～22］}。目前，國際上沒有妊娠期補鐵的特別推薦或規(guī)范，而如何確定誰需要補鐵卻是普遍的共識，可從貧血流行病學的高危因素識別哪些人能從補鐵中獲益。孕婦補鐵需因人而異，有必要進行IDA相關參數(shù)的測定，掌握補鐵的適應指證，合理地指導補鐵以免過量補鐵。

總 結(jié)

孕期補鐵已顯示對預防或治療無論中等度或嚴重IDA是有利的，但在許多發(fā)展中國家，要有效降低貧血，除補鐵之外還應考慮其他營養(yǎng)素的補充，更重要的是必須提高補鐵項目的可操作性以確保其有效性。我國幅員遼闊，東西部經(jīng)濟發(fā)展差距較大，生活水平懸殊，農(nóng)村孕婦營養(yǎng)水平低于城市婦女，以一種標準和模式指導孕期營養(yǎng)是欠科學、不客觀的，有必要進行地域和人群特異性的大型臨床研究，方可制定出適宜于當?shù)卦袐D更科學的營養(yǎng)指南。孕期補鐵存在的安全問題仍然有待進一步研究，如補鐵人群的適應指征、安全劑量的確定、補鐵最佳時間、不同鐵劑的應用，以保證補鐵不影響母嬰的身心健康。另外還要適當?shù)难a鐵方式，以促進鐵劑的最大吸收率和減輕治療的不良反應。目前科研工作者已將研究重點放在設計一種使用方便、低毒甚至無毒、并具有高生物利用率的鐵富集度高的強化物質(zhì)上，例如富鐵酵母，用以緩解缺鐵這一全球性的營養(yǎng)素缺乏問題，相信不久會開發(fā)推廣。

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