錐顱置管清除腦內血腫手術方式的臨床研究

摘 要 目的：探討手術方式、注意要點及手術并發癥的預防。方法：采取錐顱置管尿激酶溶凝術治療病人98例，根據術前的CT影像學特點可將腦內血腫分為：髓質大型、髓質小型、破入腦室大型、破入腦室小型，對不同類型的腦內血腫采用不同的手術方式。結果：不同的手術方式對血腫的定位及清除的時間明顯不同。結論：對不同部位的出血采用不同的術式，注意手術細節操作，對治療結果有意義。

關鍵詞 錐顱置管尿激酶溶凝術 腦內血腫 手術方式 操作細節

現代神經外科的重點已由過去強調降低死亡率過渡到減少手術損傷和促進功能恢復，即向著微創和功能化方向發展。錐顱置管尿激酶溶凝術在腦實質血腫的治療中具有創傷小、預后佳等良好效果，符合微創手術的要求。2007年10月～2009年8月治療高血壓腦出血63例，治療外傷性腦內血腫35例，共計98例，現報告如下。

資料與方法

98例病人中，高血壓腦出血63例，外傷性腦出血35例，平均年齡52.3歲。

定位方法：早期外傷13例病人及高血壓腦出血41例病人采用張文科法^［1］依術前CT平掃結果計算靶點頭皮上的投影，并且根據血腫腔中心距頭皮的距離，進行操作。晚期44例采用CT下異物直接定位，具體方法依首次CT檢查確定血腫大致位置后，備皮，備2～3枚直經約5mm的螺絲帽再次行CT平掃，掃描前確定CT基線，依掃描結果將螺絲帽調整固定于擬錐顱穿刺最佳層面的穿刺點上，再次掃描確定，測量靶點到頭皮的距離及相對角度，取下頭皮定位螺帽，用龍膽紫標記固定后進行操作，手術后即刻復查頭顱CT判明穿刺準確率。

手術操作方法：早期36例病人采用心電監護局麻下，錐顱置入血腫腔單一引流管，手術輕微抽取血腫液性物后，用2ml生理鹽水反復置換血腫數次后，將尿激酶2萬U+鹽水2ml注入血腫腔，夾管3小時后開放。尿激酶間隔6小時使用1次。后期62例病人行CT檢查下異物直接定位后行多靶點穿刺，將腦內血腫和出血分為髓質大型（腦實質內出血≥30ml）、髓質小型（腦實質內出血15～30ml）、破入腦室大型、破入腦室小型，分別置1～3管于血腫腔及腦室中，置換完液性積血后，于兩管內分別注入尿激酶1.5萬～2萬U，同時監測PT、APTT，尿激酶使用頻度同早期。

手術后處理：給以對癥治療并記錄每日引流量，并通過CT動態觀察血腫的變化及其對周圍組織的影響。

結 果

錐顱穿刺準確率規定如下：①復查見置管位于手術前擬定手術前設計相對位置者為優；②上下差一個層面，于血腫相對位置符合者為良；③其余情況均為不成功。98例病人穿刺準確率評定，見表1。

表1 兩種定位穿刺方法準確率比較

注：與對照組比較，P＜0.05。早期共計24例病人術后放置引流管6～7天，據CT復查血腫清除70%以上即拔管，后期69例，病人術后置管8～12天，復查CT血腫清除95%以上拔管。引流量于置管時間統計如下表，見表2。

表2 單管、多管日平均引流量比較

注：與單管組相比，兩組多管P＜0.05。

討 論

術前定位與測量：錐顱手術定位及測量的準確性關系著手術的成敗于否，直接于病人的生命相聯系。1979年，Brown應用立體定向框架與CT配套，使手術精確誤差降至0.3～0.5cm，顱內功能核團的定位準確性大大提高。因此立體定向技術確定為最佳定位方法。但是由于設備昂貴，基層醫院由于資金問題，難以解決，加之計算方法繁鎖復雜，不易為多數人掌握，所以普及起來尚有相當難度。依據CT平片定位可解決這一問題，但存在以下可造成誤差的因素：①CT操作人員的因素，導致CT檢查OM設置的不統一性，因而導致計算的誤差。②CT檢查后，實行術前準備過程中，血腫進行性變化所造成的誤差，受日本學者Shigeke Kubo等工作的啟發^［2］。③設計CT下異物直接定位，迅速手術，具有排除CT操作帶來的誤差，以及縮短手術時間與檢查之間的時間。兩種方法相比，CT明顯提高了定位的準確性，可以滿足20ml以上出血量血腫穿刺準確性的要求。

置管和引流：腦出血早期時，由于血塊回縮，血腫形成后血塊分離成一個紅細胞中央塊和一個血清包繞區，血清內含有大量蛋白可使局部膠體滲透壓升高，可導致細胞間隙膠體滲透壓增高，使水分滲透到血腫周圍形成水腫^［3］。多靶點穿刺血腫腔置管理論應具有引流范圍大且充分，可引流出液態血清，緩解顱內壓增高以及減輕血腫帶來的繼發性損害等優點。隨著定位準確性的提高，對后期病人進行多靶點穿刺，置管2～3根，注入尿激酶溶液。具體方法：對于髓質大型的血腫，分別沿其頭端和尾端各置入引流管1根，穿刺都朝向血腫中心，近似形成對通引流；對于髓質小型的血腫，置1管于血腫的后部1/3處，由于重力的作用，引流將會更好；對于破入腦室大型的血腫，采用雙側側腦室置管加血腫腔置管，置管順序為：血腫腔、患側腦室及對側腦室。對于破入腦室小型，采用雙側腦室置管，先置患側后置對側。血腫腔和腦室內置換均需所有引流管就位后方可開始，以防腦內容物位置變動影響穿刺精度。血腫腔及患側腦室注入尿激酶，關閉3小時后開放，急性期對側腦室引流管始終開放。腦出血破入腦室，短期因血腫破入腦室緩解了血腫對腦組織的壓迫，但稍長時間，血液成分刺激引起腦膜刺激癥狀和腦脊液循環

梗阻引起腦積水。出血量越大，特別是整個腦室鑄型時，可造成急性顱內壓增高，導致急性腦疝而危及生命。置單一管于腦室中，可部分引流積血，但室間孔被積血所堵塞，對側腦室將有可能出現急性腦積水。腦脊液的引流有降顱壓及加速積血清除的作用。觀察雙側腦室置管病人，雙側腦室引流量兩管相加平均引流約100～150ml/日。腦室置管拔管后，好轉期腰穿治療可有效防止交通性腦積水的發生。

尿激酶的應用，早期67例病人依據文獻，引流管中注入尿激酶2萬U+NS 2ml夾管3小時后開放，尿激酶6小時使用1次，術后監測PT、APTT。62例病人無1例出現PT，APTT增高及繼發性出血，證明該劑量的尿激酶使用在臨床上是安全可靠的。后期引流病人中，由于采用多靶點穿刺置管，故尿激酶使用增高，1.5萬～2萬U+NS 2ml分別流兩根引流管，夾管3小時后開放，尿激酶6小時使用1次術后將測PT、APTT引例病人中無1例有繼發性出血，但有10例病人出現PT及APTT值上升，6例接近正常值的2倍，提示存在繼發性出血的可能性，但Xi等研究發現^［4］，肝素化自體血注入腦內形成的血腫周圍24小時內無水腫出現或水腫顯著輕于未肝素化組。Gebel等比較溶栓所致腦出血與自發腦出血的腦水腫情況發現^［5］，前者腦水腫較后者輕。總結經驗認為尿激酶使用劑量3萬U/次，全天不超過12萬U的使用劑量，相對是安全可靠的。

置管時間：置管時間于血腫清除的程度具有直接的關系。依據術前CT和術后CT比較計算，絕大多數血腫的液化清除發生在術后4～10天。有的學者以為血腫量清除70%以上即可拔管。但隨著近年來腦出血繼發性損害機制的進一步闡明，這種觀點的正確與否值得懷疑。腦出血后血凝塊的直接壓迫及隨之液化釋放的凝血酶，各種炎性介質，血紅蛋白、血漿蛋白等在腦出血的繼發性損害中起著十分重要的作用^［6］。雖然血腫大部分清除后，血凝塊本身產生的占位效應隨血腫的大部分清除而清除。但殘留的少量積血所引起的繼發性損害仍然十分嚴重。故后期69例病人置流管至血腫清除90%以上才拔管。綜上所述，針對腦內血腫的不同形態，采取相應的手術方法，合理預防并發癥，對患者的預后有重要的意義。

參考文獻

1 張文科，趙衛忠.高血壓性腦出血外科治療學概要［M］.成都:成都科技大學出版社，1994:93.

2 Shigeke Kubo，Hiroyaki Nakata，Yoshiaki Sagauechi，et al.Scalp marking for a craniotomy using a taser pointer during preperative computed tomographic imaging techincal note［J］.Neurosurgery，2004，46:1250-1252.

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5 Gebel JM，Brott TG，Sila CA，et al.Decreased perihematomal edema in thrombolysis-related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2000，31:596-600.

6 施清曉，吳鋼.高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫形成機制與治療靶點［J］.國際腦血管病雜志，2009，6:434-439.