小切口或中小切口白內障摘除術在基層醫院的應用

摘 要 目的：探討小切口或中小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術在基層醫院的臨床應用及效果。方法：上方角鞏膜緣切口，長6mm（小切口）或7mm（中小切口），晶狀體圈匙挽出晶體核，注吸沖洗皮質，植入直徑5.5mm的人工晶體，不縫線或少縫線閉合切口。術后給予抗生素及激素眼水點眼。結果：術后1周裸眼視力≥0.5者185眼（81.1%）。＜0.5者43眼（18.9%）。術后2個月矯正視力≥0.5者199眼（87.3%）。＜0.5者29眼（12.7%）。結論：小切口或中小切口非超聲乳化白內障囊外摘除并人工晶體植入術，設備簡便，無需縫線或少縫線，操作簡單，易于掌握和普及，效果滿意。適用于廣大農村老年白內障患者，適合在基層醫院開展。

關鍵詞 白內障摘除術 小切口 中小切口 人工晶體 基層醫院

資料與方法

一般資料：2007年12月～2009年12月我院行小切口或中小切口非超聲乳化白內障囊外摘除并人工晶體植入術治療白內障220例228眼，男90例95眼，女130例133眼。年齡48～92歲；年齡相關性白內障197眼，糖尿病性白內障28眼，先天性白內障1眼，外傷性白內障2眼。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以內。術前全身常規檢查，眼部常規查視力、眼壓、光定位、紅綠色覺、角膜曲率、沖洗淚道、AB超測眼軸長度及屈光介質。裂隙燈檢查眼前節，散瞳查眼底情況（大部分患者晶狀體完全混濁，眼底窺不進）。術前視力：48眼光感，50眼眼前手動，100眼眼前數指，10眼0.01～0.05，12眼0.06～0.1，8眼0.15～0.2。術前局部預防性點抗生素眼水2天，根據角膜曲率和眼軸長度值，計算出植入人工晶體的度數。

手術方法：術前均按白內障常規洗眼、備皮、沖淚道、放瞳。常規消毒，2%利多卡因2.5ml與0.75%布比卡因2.5ml混合，分別作術眼球后和眼輪匝肌麻醉，開瞼器開瞼，上直肌牽引縫線，作以上穹窿部為基底的球結膜瓣，熱灼止血，距角膜緣2mm處作平直板層切口，深1/2鞏膜厚度，長6mm（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級核者）或長7mm（Ⅳ、Ⅴ級核者），角鞏膜切口板層剝離至透明角膜緣內1mm處。切透入前房，注入少許黏彈劑保護角膜內皮，開罐式截囊，水分離晶體核與皮質并用水分離針頭旋轉晶狀體核出囊袋入前房（也可用調位鉤分離晶體核并旋轉晶體核出囊袋入前房）。擴大切口，隧道內口大于外口1～2mm，圈匙挽出晶狀體核。注吸沖洗晶體皮質（較大皮質則用沖洗針頭輕壓切口后唇使之自切口隨水流出），至瞳孔區清亮。注入粘彈劑充盈囊袋，植入1枚人工晶體。6mm切口不縫合，7mm切口縫合1針。注吸沖洗殘余皮質及殘留粘彈劑?？卓闪挚s瞳或不縮瞳。結膜下注射慶大霉素2萬U+地塞米松2mg，無菌紗布包術眼、蓋眼罩。術后常規處理。

結 果

術后視力：術后1周裸眼視力≥0.5者185眼（81.1%），＜0.5者43眼（18.9%）。術后2個月矯正視力≥0.5者199眼（87.3%），＜0.5者29眼（12.7%）。其中糖尿病視網膜病變者8眼，老年黃斑病變者4眼，先天性白內障者1眼，角膜混濁1眼，大皰性角膜病變1眼，植入前房型人工晶體者3眼，二次手術植入懸吊人工晶體者3眼。

并發癥：術中晶狀體后囊膜破裂16眼，其中人工晶體植入囊袋內2眼，8眼植入睫狀溝，前房型人工晶體植入3眼，二次手術植入懸吊人工晶體者3眼。術后角膜內皮失代償出現1眼大泡性角膜病變，1眼角膜混濁。本基層醫院術前無條件做角膜內片細胞檢查。1例先天障患者術后2天繼發青光眼，再次入手術室沖洗皮質后眼壓降至正常。1例患者術后7天出現葡萄膜炎，給予放瞳、糖皮質激素眼水點眼后恢復正常。隨訪1～2年2例患者出現后發障。

討 論

白內障在我國已成為致盲的首要原因^［1］。白內障的治療目前行之有效的方法只有手術。但是手術治療所需的各種資源受社會發展的制約，這種制約在發展中國家和不發達地區表現的尤為突出^［2］。隨著醫學的發展，當前手術更微創，術后恢復更快，散光更小，但同時也向我們提出了許多需要注意的問題，比如設備昂貴，基層醫務人員不易掌握，農村白內障患者無力支付昂貴的手術費用，且農村患者來院手術時大部分為Ⅳ級Ⅴ級核，不適合用超乳（超乳硬核對角膜內皮損傷重）。所以非超聲乳化白內障囊外摘除手術方式是更適合中國農村基層醫院防盲治盲的白內障手術方式。

本組228眼白內障行小切口或中小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術的統計結果，術中及術后并發癥較少，術后視力恢復快。

后囊膜破裂是白內障手術最常見的術中并發癥。原因是撕囊口過小，挽出晶體核困難或吸皮質時用力不當造成的。若破裂口不大，仍可植入后房型人工晶體于囊袋或睫狀溝。對于破裂口較大，玻璃體脫出較多者，剪除玻璃體，卡米可林縮瞳，植入前房型人工晶體或懸吊式人工晶體。

由于基層醫院不能進行角膜內皮細胞檢查，2例患者因挽核困難，手術操作時間過長，出現角膜內皮失代償，其中1例角膜混濁，1例大皰性角膜病變，提示我們在以后手術中要充分利用黏彈劑保護，輕柔操作。

術后第1天暫時性眼壓升高20例，其發生主要是術中后囊膜破裂，術畢未沖洗殘余皮質及黏彈劑所致。癥狀較重者給予裂隙燈下角膜穿刺放出房水，即可恢復正常。

本組手術全部為農村白內障患者。該手術所需時間短，使用器械簡單，切口小、無需縫合或少縫合，視力恢復快，并發癥少，費用低廉。適合各級硬核白內障，其效果與超聲乳化技術相媲美。且設備簡便、易于掌握、學習曲線短，更易于在基層醫院推廣^［3］。

參考文獻

1 嚴密，主編.眼科學.第4版.北京:人民衛生出版社，1999:219-200.

2 何守志.我國白內障手術10年進展.中華眼科雜志，2000，36（3）:187-191.

3 戴綿綿，陳淑端，丁麗遠.老年性白內障非超聲乳化人工晶體植入術的臨床效果［J］.中國實用眼科雜志，2005，23（4）:435.