異位妊娠誤診早孕致藥物流產(chǎn)失敗2例臨床分析

關(guān)鍵詞 異位妊娠 藥物流產(chǎn) 臨床分析

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥。近年來(lái)，發(fā)病率不斷上升，而絕大部分非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師首診，故誤診率也較高。輕則影響治療，重則危及生命，給患者造成精神上，生理上和經(jīng)濟(jì)上的巨大損失。現(xiàn)將2010年我院收治異位妊娠誤診早孕行藥物流產(chǎn)2例報(bào)告如下。

病歷資料

例1：患者，30歲，已婚，孕4產(chǎn)1。以停經(jīng)46天，腹痛伴陰道流血7天，加重半小時(shí)入院。患者訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2010年3月28日。停經(jīng)39天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，未做B超檢查，到私人診所就診給藥物流產(chǎn)。服藥后2小時(shí)后出現(xiàn)陰道少許流血伴下腹隱痛能忍。未見(jiàn)血塊及肉樣組織排出，自認(rèn)為藥流反應(yīng)，未復(fù)診。入院前半小時(shí)無(wú)誘因突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛伴陰道流血量增多，急診到我院就診收住。入院時(shí)查體：體溫36.2℃，血壓90/60mmHg。扶入病房，面色蒼白，痛苦面容，腹稍膨隆，腹膜刺激征陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦檢：宮頸Ⅱ度糜爛，舉擺痛明顯，前位子宮，大小正常。雙側(cè)附件觸診不滿意。輔助檢查：尿HCG（+）。全血分析示：紅細(xì)胞2.06×10¹²/L，血紅蛋白62g/L。B超檢查示：左側(cè)附件囊實(shí)混合性包塊性質(zhì)待查。盆腹腔內(nèi)少量積液。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血2ml。入院后給補(bǔ)液抗休克同時(shí)急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜呈紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)中積血2000ml，前位子宮，大小正常，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，破口1cm，活動(dòng)性出血，遂行左側(cè)輸卵管間質(zhì)部楔形切除修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，搶救成功。術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂（腹腔內(nèi)出血）；②失血性休克前期；③失血性中度急血；④慢性宮頸炎。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液，輸血、抗炎支持治療。住院7天痊愈出院。術(shù)后病理報(bào)告：左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂型。

例2：患者，21歲，未婚，孕2產(chǎn)0。以停經(jīng)46天，藥物流產(chǎn)后5天，下腹疼痛1小時(shí)余為主訴，于2010年9月15日就診收住。患者訴平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2010年7月31日，量中等于以往月經(jīng)無(wú)差別，停經(jīng)41天后感輕微惡心、厭食、遂到私人診所就診，查尿HCG陽(yáng)性，未行B超檢查給藥物流產(chǎn)。服藥后4小時(shí)出現(xiàn)陰道少許流血伴下腹隱痛能忍，持續(xù)5天未見(jiàn)肉樣組織排出，誤認(rèn)為藥流不良反應(yīng)，未復(fù)診。入院前1小時(shí)腹痛加劇難忍，遂到我院急診收住。入院時(shí)查體：體溫36.7℃，血壓100/60mmHg，痛苦面容，左下腹壓痛，腹膜刺激征陽(yáng)性。婦檢：宮頸光滑，舉痛，前位子宮，大小正常，雙側(cè)附件正均觸及大小約6cm×5cm×4cm之包塊，質(zhì)中，壓痛，活動(dòng)可。輔助檢查：尿HCG陽(yáng)性.全血分析示：白細(xì)胞6.6×10⁹/L，血紅蛋白99g/L。B超示：雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)混合性包塊性質(zhì)待查，盆腔少量積液。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血3ml。入院后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色積血及凝血塊300ml，子宮大小正常，左側(cè)輸卵管壺腹部膨大，見(jiàn)1.5cm破口中，活動(dòng)性出血，右側(cè)卵巢增大6cm×5cm×4cm，質(zhì)硬活動(dòng)可，遂行左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)，手術(shù)順利，剝出卵巢囊腫肉眼及毛發(fā)組織。術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂并腹腔內(nèi)出血；②右側(cè)卵巢畸胎瘤。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗炎、支持治療，住院5天痊愈出院。術(shù)后病理報(bào)告：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，右側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤。

討 論

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕效果明顯。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道米非司酮可使絨毛退變，但在人體內(nèi)它對(duì)絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞的影響程度似有爭(zhēng)議。目前米非司酮治療異位妊娠尚在探索階段，未最后得以證實(shí)。有的文獻(xiàn)甚至將米非司酮列為治療異位妊娠的禁忌證。此外，由于輸卵管妊娠時(shí)輸卵管肌層變得極為菲薄，而米索前列醇具有促進(jìn)輸卵管平滑肌收縮的作用，因而口服米索前列醇后可加速異位妊娠病灶破裂，故對(duì)尚未確診的宮內(nèi)妊娠或有疑問(wèn)者不要盲目給藥。本文2例僅憑停經(jīng)及尿HCG陽(yáng)性即診斷早孕而行藥物流產(chǎn)失敗，以致失去早期診治異位妊娠的時(shí)機(jī)。所以在藥物流產(chǎn)前應(yīng)完善全面的輔助檢查，其中，常規(guī)行B超檢查以確診宮內(nèi)妊娠實(shí)屬必要，有人報(bào)道，其診斷符合率達(dá)97.3%^［1］。

對(duì)藥物流產(chǎn)者應(yīng)做好隨診，于第3天早晨使用米索前列醇后最好住院觀察2～24小時(shí)，詳細(xì)觀察妊娠物排出情況，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)作處理。張帝開(kāi)等報(bào)道使用米非司酮配伍米索前列醇，絨毛6小時(shí)排出率為73.33%^［2］，如服藥后遲遲未見(jiàn)絨毛排出應(yīng)引起重視。若服藥6小時(shí)未見(jiàn)絨毛排出者，也應(yīng)及時(shí)行B超檢查，以確定是否為異位妊娠。本文2例服藥后均只出現(xiàn)少量陰道流血，并無(wú)絨毛排出。之后反復(fù)的陰道出血和下腹疼痛又被認(rèn)為是藥物不良反應(yīng)所致，以致延誤診治。所以藥物流產(chǎn)后的嚴(yán)密隨診至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

1 呂斌，何志容，等.經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，4:252.

2 張帝開(kāi)，陳學(xué)煌，鄺健全.米非司酮合并丙酸睪丸酮配伍米索前列醇抗早孕研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1994，10:22.