右半結(jié)腸癌誤診為闌尾疾病18例分析

摘 要 目的：探討右半結(jié)腸癌的誤診原因。方法：對(duì)近10年誤診為闌尾疾病的右半結(jié)腸癌18例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組病例的臨床表現(xiàn)與闌尾疾病相似，主要依靠病史和綜合檢查加以確診。結(jié)論：掌握本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行綜合檢查，術(shù)中詳細(xì)探查和病理檢查是減少誤診的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 結(jié)腸腫瘤 闌尾疾病 誤診

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤易誤診為闌尾疾病，1997～2007年收治右半結(jié)腸癌患者24例，其中誤診18例（均經(jīng)病理證實(shí)），現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

誤診的18例患者中，男11例，女7例；年齡24～60歲，平均52歲。有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛14例，右下腹部固定性壓痛18例，有反跳痛9例，觸診探及腫塊8例，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10⁹/L 14例，腹痛伴發(fā)熱9例，大便習(xí)慣改變7例，納差10例，消瘦7例，貧血11例，隱血陽(yáng)性8例，B超檢查顯示腫塊3cm×2cm～5cm×8cm，本組18例中腺癌12例，未分化癌5例，黏液癌1例，均合并闌尾炎性變。

結(jié) 果

誤診為闌尾疾病18例中，其中急性闌尾炎6例，慢性闌尾炎4例，闌尾周圍膿腫8例，從就診到確診時(shí)間1周～6個(gè)月。誤診為急性闌尾炎6例中，術(shù)中冰凍病理切片報(bào)告確診癌癥5例，其中發(fā)現(xiàn)盲腸癌4例，術(shù)中當(dāng)即行右半結(jié)腸切除術(shù)，另1例第一次急性闌尾炎表現(xiàn)而行闌尾切除術(shù)，術(shù)后因出現(xiàn)癥狀復(fù)診而發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤而行右半結(jié)腸切除術(shù)。誤診為闌尾膿腫8例中7例術(shù)中行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例因廣泛轉(zhuǎn)移單純剖腹探查、活檢。誤診為慢性闌尾炎4例中有1例廣泛轉(zhuǎn)移，僅行剖腹探查活檢，3例行右半結(jié)腸切除術(shù)。本組18例中行右半結(jié)腸切除16例，2例因廣泛轉(zhuǎn)移僅行活檢。

討 論

闌尾炎最常見(jiàn)的病因是闌尾腔阻塞，而闌尾腔阻塞最常見(jiàn)的原因是淋巴濾泡明顯增生，腫瘤只是其較少見(jiàn)的原因^［1］，結(jié)腸癌是臨床上較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，早期多無(wú)明顯癥狀，誤診常有發(fā)生，由于右半結(jié)腸癌常以腫塊型或潰瘍型腔內(nèi)生長(zhǎng)，若阻塞闌尾腔則可導(dǎo)致闌尾疾病，右半結(jié)腸癌在臨床上易被誤診為闌尾疾病可能有以下4個(gè)方面原因：①病史詢問(wèn)不詳細(xì)：臨床醫(yī)生及患者缺乏腸癌醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)對(duì)早期癥狀不重視，當(dāng)結(jié)腸癌患者以急性闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)而就診時(shí)，往往起病急驟，需急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，對(duì)病史采集過(guò)程中經(jīng)常遺漏一些有參考價(jià)值的資料，對(duì)有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛的患者，滿足于闌尾炎的診斷。當(dāng)結(jié)腸癌引發(fā)急性闌尾炎時(shí)，往往因急性闌尾炎的癥狀、體征掩蓋了結(jié)腸癌的表現(xiàn)，體檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)有右下腹部飽滿，捫及壓痛性包塊，邊界不清，固定，即使術(shù)前發(fā)現(xiàn)右下腹部腫塊，由于缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也可能誤診為闌尾周圍膿腫^［2］。但若詳細(xì)詢問(wèn)病史，右半結(jié)腸癌早期常有慢性腹部隱痛、貧血、消瘦、乏力等改變，最早也可出現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變。②術(shù)中探查闌尾時(shí)，由于一般闌尾都有一定程度的炎癥改變，僅滿足于炎癥闌尾切除，而忽略了進(jìn)一步探查。另外，由于大多數(shù)手術(shù)切口采用麥?zhǔn)锨锌?，也限制了結(jié)腸的暴露和探查，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊，但常不能鑒別是炎性腫塊還是癌性腫塊，尤其在未經(jīng)冰凍病理檢查時(shí)更不易確診。③有右下腹部慢性疼痛的病史，常被慢性闌尾炎等并發(fā)疾病所掩蓋，忽視本病存在的可能，因而有較多患者因跨科診治，特別老年患者經(jīng)中醫(yī)中藥治療，有時(shí)可緩解癥狀，易造成長(zhǎng)期誤診。④雖有必要的輔助檢查，但漏診、誤診也時(shí)有發(fā)生，過(guò)于相信某一種輔助檢查的結(jié)論而忽略了綜合檢查，如B型超聲探及腫塊及右麥?zhǔn)宵c(diǎn)探頭有壓痛，往往提示闌尾周圍膿腫，若白細(xì)胞數(shù)增高，則更加傾向于闌尾周圍膿腫的診斷，忽視本病的存在，不作纖維結(jié)腸鏡及鋇灌腸等檢查。血清癌胚抗原（CEA）雖然特異性不高，但有60%的結(jié)腸癌患者CEA高于正常值，而結(jié)腸癌的腸癌相關(guān)抗原（CCA）的陽(yáng)性率可達(dá)40%^［3］，這些均可作為篩選指標(biāo)，尤其是作X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比檢查，以及纖維結(jié)腸鏡檢查等，不難確診，因此當(dāng)作出闌尾疾病診斷時(shí)，均應(yīng)在首診時(shí)考慮這些檢查項(xiàng)目。

通過(guò)上述分析，應(yīng)注意以下幾方面以減少右結(jié)腸癌的漏診與誤診：①病史采集時(shí)尤其對(duì)中老年急性闌尾炎患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別注意有無(wú)排便習(xí)慣改變、便血、體重減輕等。②術(shù)前檢查要仔細(xì)，如觸及右下腹腫塊，不能草率診斷為闌尾周圍膿腫，應(yīng)行腸指檢、大便潛血試驗(yàn)以及鋇灌腸攝片（以氣鋇雙重造影為佳），或行纖維結(jié)腸鏡檢查，及CT、B超檢查，以利確診。③COTA（結(jié)腸—卵巢腫瘤抗原）檢驗(yàn)，對(duì)結(jié)腸癌的診斷價(jià)值優(yōu)于CEA。④對(duì)術(shù)前診斷可疑者應(yīng)行右下腹切口，便于術(shù)中顯露和探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床表現(xiàn)不相符，應(yīng)仔細(xì)探查回盲部至升結(jié)腸，對(duì)不能確診的結(jié)腸腫塊應(yīng)行術(shù)中冰凍病理檢查?？傊?，只要加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，排除伴發(fā)病癥的存在，采取有效的檢查方法，以做到早期診斷早期治療。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:491.

2 陳孝平，石應(yīng)康，段德生.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:608.

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