急性壞死性筋膜炎診治體會

關鍵詞 急性壞死性筋膜炎 診治體會

病歷資料

一般資料：患者，男，56歲。因“肛周及會陰部腫痛6天”入院，既往有糖尿病病史3年，未口服降糖藥物，入院時T 38.8℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，扶入病房，心肺未見明顯異常，腹（-）。專科情況：視診，肛周距肛緣8cm內，陰囊，陰莖明顯水腫，肛周皮膚，陰囊中下部皮膚呈紫黑色，部分見潰瘍，內有壞死組織，有膿性分泌物流出；指診，肛周皮膚觸壓痛，肛周和會陰部捫及腫塊，有黃黑色膿液流出，有廣泛捻發音，肛管括約肌張力明顯降低，肛管直腸環張力降低，可納入4指；肛鏡，患者懼痛未檢。血常規：白細胞18×10⁹/L，血小板58×10⁹/L，PT 14.1s，血糖27.6mmonl/L，尿糖（++++），酮體（-）；血氣分析結果：酸堿度正常。入院診斷：①肛周壞死性筋膜炎。②2型糖尿病（高滲綜合征）。③不全性肛門失禁。

治療及預后：立即給予抗感染、降血糖、調節電質、對癥等治療。入院當日血糖降至18mmol/L，在骶管麻醉下行切開引流術。術中見：肛周距肛緣8cm內筋膜壞死，部分液化成黑色，有惡臭味。在陰囊左右側各作縱形切口，肛緣2、4、6、9、11點各作放射狀切口，長約8cm，切開各潛行皮緣，清除壞死組織。過氧化氫液和甲硝唑沖洗切口，各切口間橡皮條引流。術后2～4小時過氧化氫液和甲硝唑沖洗切口1次，6～8小時碘伏和洗必泰痔瘡栓抗菌，清創換藥1次，及時清除壞死組織。行細菌培養及藥物敏感實驗等檢查，在未行細菌培養及藥物敏感實驗之前，給予足量頭孢類抗生素及替硝唑。聯合抗感染，降血糖，調節電解質，營養支持，口服清熱解毒和營消腫的中藥西黃丸等治療。術后40天，肛門直腸檢查：肛門和陰囊外觀基本正常，僅見放射狀瘢痕，肛管張力正常，無溢氣溢液，患者痊愈出院，隨訪3個月無復發。

討 論

臨床特征：急性壞死性筋膜炎是一種急性細菌感染性疾病，侵犯皮下軟組織筋膜層。因皮下組織水腫和壞死，鄰近的筋膜，筋膜內支持皮膚的血管內有血栓形成，皮下血管閉塞，導致所供區域缺血及化膿性感染，形成皮膚壞疽。皮下組織常產生氫和氧，積聚皮下組織，引起捻發音和皮下積氣。此病具有起病急、進展快、癥狀明顯、范圍廣泛，預后差的特點。

治療要點：本病死亡率可達30%～50%，所以早期診斷是關鍵。在治療上：①早診斷，及早切開引流、減壓，多切口、大切口，徹底清除壞死組織及已經壞死的筋膜，控制感染蔓延及擴散。及時徹底清除壞死組織并通暢引流，是治療之關鍵。②根據細菌培養和藥敏實驗，有針對性全身應用有效抗生素。③積極治療原發病，降血糖為正常范圍，提高機體免疫能力。④全身支持療法，采用靜脈高營養，少量多次輸入新鮮血，提高自身營養狀態。⑤應用過氧化氫液和甲硝唑液多次反復沖洗，使傷口氧化還原電位差增高，造成不利厭氧菌繁殖的條件，以控制感染的繼續蔓延和擴散。

總之，壞死性筋膜炎為身體諸多因素造成的以厭氧菌為主的混合性感染。本例患者因糖尿病，機體抵抗力低下為細菌感染，繁殖創造了條件。治療時請內分泌科會診，密切監測血糖，把血糖控制在理想范圍。患者肛門出現不完全性失禁，多系嚴重的肛門感染，造成維持排便的感覺和運動異常所致。在治療早期給予“清熱解毒和營消腫”的中藥，囑其避免食用粗糙和有刺激性的食物，每日行肛門括約肌收縮功能鍛煉。

手術措施：徹底清除壞死的皮下筋膜，切開腫脹組織，采用多切口掛橡皮條引流的方法，術時和術后用過氧化氫和甲硝唑清洗創面，鹽紗引流，待病情控制，分泌物變少后，祛除橡皮條。后期用康復新液紗條換藥，以利抗炎引流，促進生肌。出院時囑其定期來院復查，并積極治療糖尿病，以預防該病的再次發生。