低血糖昏迷誤診為急性腦血管病9例臨床分析

低血糖昏迷易誤診為急性腦血管病，尤其是老年人伴有偏癱、高血壓者更易發生誤診誤治。1999～2005年收治誤診者9例，現將誤診原因分析如下。

臨床資料

本組男4例，女5例，年齡35～78歲，平均65歲，>60歲3例。9例來院時初診誤診為急性腦血管病。有明確糖尿病史4例，腦梗死3例，高血壓3例，風濕性心臟病1例。有2例在外院發現空腹血糖高，自服用降血糖藥物（優降糖、二甲雙胍、消渴丸）后未監測血糖。1例發病前進食量少而堅持照常服用降糖藥。1例靜滴胰島素后發病。臨床表現為全部患者均急性起病，發病距就診時間2～6小時，深昏迷4例，淺昏迷5例，右側肢體中樞性癱2例，發作性四肢抽搐1例，昏迷前言語不清2例。輔助檢查：5例均行CT檢查，3例原有腦梗死灶外，余CT未見異常，查血糖0.7～2.2mmol/L，修正診斷為低血糖昏迷。

確診后立即靜注50%葡萄糖，5%～10%葡萄糖靜滴維持，常規吸氧對癥處理。

5例均于補充葡萄糖后0.5～5小時清醒，肢體癱瘓完全恢復，治愈出院。

討 論

低血糖對機體的影響以神經系統為主，尤其是腦部及交感神經。由于神經細胞本身無糖元儲備，且不能利用游離脂肪酸作為能量來源，而利用酮體的形成需要一定時間。當肝糖原全部耗盡時，就會出現低血糖神經癥狀。低血糖初期表現為大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞、下丘腦及植物神經中樞相繼累及，最終中樞及延腦活動受影響。可相繼表現為意識不清、多汗、心率增快、肌張力低下、瞳孔散大、強直性驚厥，錐體束征陽性、昏迷、反射消失、瞳孔縮小、呼吸減弱、血壓下降等。低血糖昏迷可發生于任何年齡，老年人更為常見。本組>60歲3例。老年人因肝腎功能減弱，藥物作用時間長，容易導致降糖藥物蓄積過量，尤以優降糖更易誘發。加之老年人腦局部血流量低，導致腦對低血糖更為敏感。糖尿病患者發生低血糖主要為降血糖藥物引起，如給藥方法不當和聯合用藥不當，降糖藥劑量過大或調整不及時等。非糖尿病患者發生藥物性低血糖昏迷主要是糖尿病診斷標準、降糖藥物的適應證及注意事項沒能掌握，未及時檢測血糖。本組有明確糖尿病史者4例，2例空腹血糖高，自服優降糖、二甲雙胍、消渴丸后未檢測血糖，1例發病前進食少而照常服用降糖藥，1例靜滴胰島素所致。誤診原因為詢問病史不詳細，來診時患者已昏迷，家屬對病史不了解，不能詳細提供病史及近期進食、服藥情況。首診醫師思路窄，對昏迷往往首先想到的是腦部病變，而對低血糖等全身疾病所致昏迷常缺乏警惕。中老年人出現昏迷，首先考慮的是腦血管病，尤其是伴有偏癱、抽搐、言語不清者易導致首診醫師誤診。首選頭顱CT檢查，待CT未見明顯異常時，再考慮其他原因或疑診腦梗死，而忽略了血糖監測這一簡便的檢查。老年糖尿病患者常伴有高血壓，特別是腦梗死病史，且發病突然，更易引導首診醫師考慮腦血管病。老年糖尿病患者交感-腎上腺髓質系統興奮性衰退、缺乏，面色蒼白、皮膚出汗、濕冷及心率增快等交感神經興奮表現，而以腦損害癥狀為首要表現。

筆者認為對老年人不明原因昏迷，除常規考慮急性腦血管病外，還要高度警惕低血糖昏迷的存在，原因是老年低血糖昏迷的患者的意識障礙明顯重于腦的局灶定位損害體征，其意識障礙先于定位損害；老年低血糖昏迷的患者均表現有不同程度的皮膚出汗，濕冷及心率增快，瞳孔縮小，但無面癱，與急性腦卒中時的植物神經損害不相吻合；老年低血糖昏迷患者均有不同程度的病理反射出現，但此反射時隱時現，時左時右極不恒定，亦與急性腦血管損害不相吻合；將血糖作為常規檢查，以免誤診，延誤治療。特別是糖尿病患者接受降糖治療者更要立即查血糖明確診斷，防止造成中樞神經系統不可逆的損害。